Barndommen og resten av livet

Sammendrag

Et hovedbudskap i dette kapitlet er at negative relasjonserfaringer i barndom og opp­vekst ikke bare disponerer for utvikling av psykiske problemer; slike erfaringer gir også grobunn for forskjellige former for kroppslige plager og funksjonsproblemer. Utgangs­punktet tas i korte sammendrag av fire pasienthistorier fra en intervjustudie med voksne personer som var henvist til en smerteklinikk på grunn av kroniske smertesyndromer og sammensatte helseproblemer. På bakgrunn av pasienthistoriene anlegger forfatterne et livsløpsperspektiv der de understreker betydningen av å alltid operere med en bredt anlagt tilnærming til pasienters problemer. Videre legger de vekt på potensialene som ligger i å utvide blikket til å inkludere kroppslige symptomer og uttrykk, og de ­oppfordrer til større oppmerksomhet om det som ikke sies – for taushet og fortielse. Forfatterne fremholder at mye terapeutisk arbeid dreier seg om å skape motvekt til negative erfaringer – det som tærer, ved å legge til rette for gode og annerledes erfaringer – det som nærer. Det forutsetter forståelse for bakgrunnen for pasienters plager og traumer, og det innebærer å innse at det finnes mennesker i alle samfunnslag med begrenset evne til å sette seg i andres sted og som oppfører seg på måter som er uakseptable og skadelige. I et bredere perspektiv – utenfor terapirommet – betyr dette å ta på alvor hvor avgjørende respekt og anerkjennelse er for hver og én av oss – i familien, i barnehagen, i skolen, i arbeidslivet. Kapitlet henvender seg primært til helsepersonell, men forfatterne peker også på samfunnets allmenne ansvar for å sikre gode oppvekstsvilkår.

Innledning

En god barndom varer hele livet, heter det. Det samme kan sies om en vond barndom. Slike allmennmenneskelige innsikter kan begrunnes og underbygges fra mange kilder og ulike fagfelt. Med støtte i sosialfilosofi og utviklingspsykologi (1-4) vil vi løfte frem menneskets grunnleggende sosiale natur: Menneskebarnet er fra starten av kontakt­søkende, og det utvikler seg gjennom samspill med omsorgspersoner.

Tradisjonelt ble barnet betraktet som «primitivt» og «naturlig», det skulle bli sosialt etter hvert. I dag finnes en omfattende dokumentasjon som viser at spedbarn helt fra fødselen har evne til å delta i kommunikativ utveksling i ansikt-til-ansikt-situasjoner (1-4). Potensialet for kommunikasjon er biologisk lagt, men det utvikles i interaksjon med nære omsorgspersoner. Barn næres av sine samspillserfaringer, og omsorgsgivernes sensitivitet og evne til å fange opp, tolke og tilpasse seg barnets følelser og behov er dokumentert som helt avgjørende. Med andre ord: det biologiske og det sosiale er uløselig vevd i hverandre.

Selv om det er ulike syn på hvordan man best kan motvirke at uheldige virkninger av svikt i tidlig omsorg og tilknytning videreføres og repeteres, er det bred enighet om at grunnlaget for måter å være sammen med andre på legges tidlig (5-7). Det betyr at negative relasjonserfaringer i barndom og oppvekst ikke bare disponerer for utvikling av psykiske problemer, slike erfaringer belaster også kroppens tilpasningssystemer og gir grobunn for forskjellige former for kroppslige plager og funksjonsproblemer. Når slike plager og problemer aldri gir seg blir det etter hvert vanskelig å sondre mellom dem, fordi de tenderer mot å forsterke hverandre. De kan utvikle seg til invalidiserende syndromer, med mindre terapeutiske intervensjoner viser seg vellykket.

I løpet av de siste par tiår er det samlet mye kunnskap om omfanget av traumer som oppstår i barndom og ungdomstid, og i dag foreligger det solid dokumentasjon om sammenhenger mellom traumatiske erfaringer og sykelighet (8). Vi har også fått ny kunnskap fra nevrovitenskapen om hvordan vedvarende påkjenninger belaster de forskjellige kroppssystemene, og ikke minst om hvordan disse systemene interagerer (9).

Det er på dette grunnlag vi anlegger et livsløpsperspektiv i dette innlegget som er basert på vår nylig utgitte bok «Sammensatte lidelser. Et samfunnsspeil» (8). I den presenterer vi dybdeintervjuer med et utvalg voksne personer som på intervjutidspunktet var i behandling på en av landets smertepoliklinikker på grunn av kroniske smertesyndromer og sammensatte helseproblemer.

Analysen av intervjuene viser at en kompleks sykehistorie bare kan forstås i sin fulle dybde når den speiles i livshistorien og vekten legges på forhold i oppvekstfamilien. I boken belyser vi informantenes historier ved å trekke veksler på kunnskap fra så vel naturvitenskap som fra humaniora og samfunnsvitenskap. I det følgende presenterer vi sammendrag av fire av pasienthistoriene, vi gir en kortfattet fremstilling av det teoretiske grunnlaget vi har anvendt i analysen av intervjuene og vi skisserer noen allmenne holdepunkter for terapeutisk praksis.

Noen pasienthistorier

Historiene viser at pasientenes tidlige erfaringer har preget deres selvbilde og utløst særegne kroppslige reaksjoner. Valgene pasientene har tatt gjennom livet er også sterkt påvirket av deres fortid, av familiesituasjon, og av normer og verdier som gjaldt der de vokste opp. Slike mønstre, utviklet tidlig i livet i samsvar med forhold som ikke kunne velges bort, blir ofte opprettholdt til tross for endrede livsomstendigheter.

Arne plages av anspenthet og smerter. Han forteller at han alltid er «i forkant», noe som er blitt hans væremåte som følge av tildekkingsarbeidet han som barn ble delaktig i for å skjule at faren var en periodedranker som uten forvarsel forsvant fra hjemmet i uker i strekk. Denne familiesituasjonen preget Arnes oppvekst og førte til at han tidlig utviklet en «på vakt»-holdning som forsterket seg med årene. Han klarte likevel å fullføre høyere utdanning og var i arbeid til nærmere pensjonsalder. Men etter hvert utviklet han søvnproblemer og invalidiserende smerter i muskel- og skjelettsystem som begrenset hans generelle funksjon, og sent i livet fikk han hjerteinfarkt.

Dina vokste opp med en alvorlig sinnslidende mor, og en far som var mye borte fra hjemmet. Hun var enebarn, og derfor mye alene med moren, og hun fikk ansvar for å beskytte moren mot å skade seg selv og ta sitt liv. Dina giftet seg tidlig, men ekteskapet ble etter en del år oppløst med dramatiske følger. Hun var eneforsørger for sine barn som utviklet ulike helseproblemer. I senere samboerforhold ble hun igjen både utnyttet og sveket. Dina selv fikk i løpet av disse årene helseproblemer som ingen fant ut av. Over tid ble hun mer og mer plaget av generaliserte smerter, noe som førte til at hun ble uføretrygdet.

Fanny vokste opp med en alkoholisert mor som stadig skiftet partnere etter at foreld­rene ble skilt. Barndomshjemmet var preget av vanskjøtsel og rusmisbruk, og Fanny fikk ansvar for sine yngre søsken. Hun skammet seg over sin kaotiske familie og ble mobbet på skolen. I en periode bodde hun på et barnehjem. Knapt 19 år gammel ble Fanny gravid og fødte barnet på et mødrehjem. Noe senere giftet hun seg med barnets far, men ekteskapet endte med rettslig skilsmisse der Fannys egnethet som mor ble trukket i tvil. Skamfølelsen som fulgte med det ble reaktivert da hun skjønte at sønnen var blitt et mobbeoffer. Fanny utviklet generaliserte smerter, var periodevis depressiv, og hun ble uføretrygdet i ung alder.

Gunnar ble rett etter fødselen plassert på et barnehjem av sin enslige mor. Han ble adoptert av et ektepar som omga ham med kjærlighet og omsorg gjennom oppveksten, noe han kaller sin «store lykke». Nettopp dette medførte at Gunnar følte en stor takknemlighetsgjeld som gjorde at han anså seg forpliktet til alltid å være glad og hjelpsom. Så skadet han både seg selv og en annen person i en trafikkulykke. En konstant redsel for en gjentakelse påvirket ham i årevis etterpå. Han mener selv at denne redselen, kombinert med hans selvpålagte takknemlighetsgjeld, pliktfølelse og selvbeherskelse lå til grunn for at han utviklet kroniske smerter som over tid gjorde han arbeidsufør før han i tillegg fikk et slag.

Blikk – oppmerksomhet – informasjonskilder

På bakgrunn av pasienthistoriene – kraftig komprimert her – og vår kunnskap om dagens sykdomsbilde som preges av at stadig flere har sammensatte problemer, vil vi understreke betydningen av å alltid operere med en bredt anlagt tilnærming slik at pasientenes problemer ses i sin fulle sammenheng.

Her vil vi vise til en vending i erkjennelse i forbindelse med de senere års offentlige oppmerksomhet og debatt om traumer etter ulike former for omsorgssvikt, vanskjøtsel, overgrep, mishandling og vold. I økende grad pekes det på samfunnets ansvar for å hindre og avdekke slike traumer og for å yte hjelp til dem som har vært utsatt og strever med ettervirkninger.

Denne vendingen kan formidles i uttrykkene «du tror det ikke før du ser det» og «du ser det ikke før du tror det». Det første leddet er et stående uttrykk som viser hvordan synssansen i vår kultur er koplet til kunnskap, sannhet og objektivitet og befinner seg øverst i et sansehierarki, mens det vi hører og ellers sanser gjerne oppfattes som mindre pålitelig (10, 11).

Det andre leddet er et ganske nytt uttrykk der hovedbudskapet er dette: Vi må være villige til å erkjenne at det foregår mye i private rom og bak lukkete dører, ofte mellom familiemedlemmer, som de fleste har vanskelig for å forestille seg.

Vi må tro – ta innover oss – at det finnes mennesker i alle sosiale lag som har begrenset evne til å sette seg i andres sted, som oppfører seg på måter som bryter med normer og regler for vanlig sosialt liv og som derigjennom skader sine medmennesker – noen ganger tilsiktet, andre ganger utilsiktet.

I dag er det solid dokumentert at omfanget av omsorgssvikt, mishandling, vold og overgrep er mer omfattende enn tidligere antatt, og som nevnt innledningsvis foreligger det solid dokumentasjon om sammenhenger mellom traumatiske erfaringer og sykelighet (12, 13).

Alle medieoppslagene de senere år og debattene både i offentligheten og i faglige sammenhenger har fungert som «vekkere». Det har blant annet ført til kritikk og skjerpete krav til barnevernstjenesten, og endrete undervisningsopplegg i politi, rettsvesen og i helse- og sosialutdanningene. Dessuten har budskapet om at vi alle er ansvarlige for å si ifra når vi får kjennskap til omsorgssvikt, vold, mishandling og overgrep vært en gjenganger i offentlig debatt noen år nå, og denne forpliktelsen er nedfelt i lovverket (pasient- og brukerrettighetslovene, barneloven og helsepersonelloven).

Likevel er det mange som lukker øynene for realitetene. Derfor snakkes det stadig oftere om faglig forsømmelse, og ikke minst helsepersonell oppfordres til å tåle å ta opp ubehagelige tema. På denne bakgrunn vil vi oppfordre til en større interesse – ikke bare for hva som sies, men også for hva som ikke sies – for taushet, like mye som for tale.

Samarbeidsklima og terapeutiske holdepunkter

En overordnet målsetting i mye terapeutisk arbeid er å skape motvekt til negative erfaringer, til det som tærer ved å legge til rette for gode, positive og annerledes erfaringer – for det som nærer. Men hva som er positivt for personer kan være så mangt, og det henger alltid sammen med hva som kjennetegner den enkeltes negative erfaringer.

Det er i de senere år snakket mye om å være ressursorientert, om å rette oppmerksomhet mot, understøtte og videreutvikle det som fungerer, og ikke ensidig fokusere på problemer, svikt og avvik. Det er en god grunnholdning, men hva som menes med ressurser er ofte uklart. I boken denne artikkelen springer ut av, har vi forsøkt å få frem at mange av dem som har – eller har hatt – en vanskelig barndom og oppvekst er preget av avmaktsfølelse, noe som lett kan feiltolkes som latskap. Andre igjen kan reagere med utagerende oppførsel. Desto viktigere er det at de får nye erfaringer, andre erfaringer; at de erfarer at de ikke er prisgitt omgivelsene, men at de er i stand til å ta egne valg og avgjørelser, og ikke minst at de kan påvirke sin egen situasjon – at det nytter å forsøke og å investere i noe. Det er dette vi i boken har omtalt som «selv-agens» (8, 14-16). Slik kan vi hjelpe dem ut av en «offerrolle» – ut av følelsene av motløshet, at ingenting nytter. Da er det ikke nok å snakke, da er det avgjørende å få noen mestringserfaringer – av å få til noe.

Og det er her ikke minst barnehager, skoler og fritidsaktiviteter kan være nyttige læringsarenaer for barn og unge som lever i dysfunksjonelle familier. De kan lære andre måter å handle og være sammen på enn dem de har erfart fra sin primærsosialisering.

Tallrike innlegg i presse og sosiale medier har bekreftet denne innsikten. Mange har pekt på at det som «reddet» barn og unge var å ha trygge arenaer (som barnehage, fritidsklubb eller idrettslag) der de ble sett av anerkjennende voksne og der aktivitetene foregikk i forutsigbare, ordnede former – i kontrast til livet hjemme. Pandemi­erfaringene i 2020 har bare understreket viktigheten av slike trygge havner.

Når dette ikke skjer, når plagene og problemene forsterkes og vokser dem det gjelder over hodet, da trengs profesjonell hjelp. Og forutsetningen for at hjelpen skal nå frem er at hver enkelt blir sett, hørt og akseptert.

De som har hatt en vanskelig barndom og oppvekst, og som har opplevd ulike former for stigmatisering, vil av åpenbare grunner ofte ha problemer med å snakke om sin bakgrunn. Hvordan vi møter dem er følgelig helt vesentlig.

Det inviterer til en kommentar om hvordan vi samtaler med pasienter. Vi minner om at profesjonelle har kontroll over innholdet i samtalen på to måter:

• ved å stille spørsmål
• ved selektiv oppmerksomhet

Hvis pasienter forteller at de strever på jobben og nevner høyt støynivå, uforutsigbar arbeidsmengde eller en vanskelig sjef, og vi bare følger opp utsagnet om støynivået sier vi indirekte at det er dette vi er interessert i – ikke sjefens oppførsel og rolle, uforutsigbarheten og de andre tingene. Og omvendt. Slik legger vi føringer på hva pasienter forteller videre. Sagt med andre ord: Det vi – i kraft av å være profesjonelle – viser interesse for og tillegger vekt, styrer det informasjonstilfanget vi får, og det er i sin tur med å bestemme hvordan vi tolker og forstår pasientens problemer. Det er altså fundamentalt viktig hva vi spør om og hva vi ikke spør om, og likeledes hva vi følger opp og hva vi ikke følger opp (16).

Å forstå andre forutsetter lytting. Det er alle enige om. Men å lytte er ikke bare å la være å si noe, det gjelder å forholde seg aktivt til det pasienter sier – svare, kommentere, spørre videre og forfølge utsagn og innspill – kort sagt, søke å få innblikk i deres erfarings- og meningsverden.

I denne sammenheng er det nærliggende å vise til hva psykolog Binder skriver: «der den mellommenneskelige svikten har vært stor, og pasienten mangler erfaring med at følelser og opplevelser kan deles … vil [han/hun] ha særlig stort behov for et fellesskap hvor forståelsen av en «sak» kan deles med et annet menneske som stiller seg til disposisjon som en som lytter og forsøker å forstå» (17:76).

Men som vi har vært inne på er det ofte ikke nok med samtale, uansett hvor sensitiv og forståelsesfull terapeuten enn måtte være. For traumer – enten de skriver seg fra omsorgssvikt, mishandling, mobbing, utfrysing, for mye ansvar for tidlig eller andre forhold – har som vi har sett en tendens til å sette seg i kroppen.

Før vi går nærmere inn på hva dette vil si, gjør vi oppmerksom på at alle pasientene vi intervjuet hadde vært gjennom omfattende undersøkelser og utredninger. De hadde også forsøkt en rekke forskjellige behandlingsformer – i og utenfor det offisielle helsevesenet – med begrenset virkning. Uten at vi forfølger det her, har vi merket oss hvordan helsepersonell og pasienter synes å forsterke hverandre i å opprettholde pasientenes høye forbruk av helsetjenester. Nå når samfunnets bæreevne stadig debatteres, er dette tankevekkende.

Når en erkjenner at kroppen er bærer av pasientens historie, og at den har en form for «hukommelse» den enkelte ikke alltid er seg bevisst, og at den ikke bare uttrykker, men også regulerer følelser, åpner det for at kroppslige tilnærminger kan være nyttige både i undersøkelse og behandling. Men kroppslig kontakt og nærhet kan fungere både terapeutisk og antiterapeutisk. Kroppslige tilnærminger kan hjelpe og lindre, men også bidra til forverring og retraumatisering ved at forsøkene på behandling aktiviserer erfaringer og minner som pasienten ikke makter å bearbeide og håndtere. Det avgjørende er hvordan behandlingen utføres (8, 9, 18).

Siden det er en nokså utbredt oppfatning at pasienter som er anspente og plages av muskelsmerter skal ha avspenning, vil vi understreke at kroppslig beredskap kan være en form for funksjonell tilpasning til vanskelige situasjoner, samtidig som slik beredskap over tid belaster kroppen uheldig og tærer på dens tilpasningsmuligheter (8, 9).

Nettopp fordi noen fungerer i kraft av sitt forsvar, er det viktig å gå varsomt frem i arbeidet med å endre kroppslige spenningsmønstre, vaner og væremåter. Her vil vi trekke frem erfaringer fra psykomotorisk fysioterapi. Denne tradisjonen legger vekt på en grundig klinisk undersøkelse der kroppslige og verbale informasjonskilder sammen­fattes på en systematisk måte som grunnlag for valg av terapi (8, 18, 19).

Psykomotorisk fysioterapi er basert på en tenkning om kroppen som en funksjonell og samspillende enhet, og praksis kjennetegnes av at undersøkelse og behandling utføres av hele kroppen uansett hva slags symptomer, plager og problemer pasienten har (8,18, 19). Målet med behandlingen er å omstille pasientens kroppslige mønstre og derigjennom (indirekte) virke inn på vedkommendes psykiske tilstand. Utgangspunkt tas i kroppsholdning, muskulatur, pust og bevegelser kombinert med samtale.

På samme måte som i samtaleterapi er det avgjørende i kroppslige tilnærminger (som for eksempel psykomotorisk fysioterapi) at pasienten møtes med respekt og anerkjennelse. Dette er to begreper den tyske sosialfilosofen Axel Honneth videre­utvikler i sin mangeårige innsats for å etablere en omfattende sosialteori.

Et utvidet syn på anerkjennelse

Det spesielle med Honneths tenkning er at han betrakter ansikt-til-ansikt-relasjoner som selve fundamentet for sosialitet og fellesskap, samtidig som han understreker det utilstrekkelige i å knytte anerkjennelse kun til direkte møter og nære relasjoner.

Honneth opererer med tre anerkjennelsesformer (20): Ved siden av de følelses­baserte og nære relasjonene hvert menneske har til relativt få andre, er han opptatt av at utenforskap og opplevelsen av å være isolert, stigmatisert og ekskludert ofte henger sammen med mangel på formelle, juridiske rettigheter og sosial verdsetting. Denne andre anerkjennelsesformen gjelder alle; det dreier seg om personuavhengige forhold (jf. menneskerettighetene, lovverk og velferdsordninger). Den tredje formen for anerkjennelse bunner i den sosiale verdsettingen knyttet til arbeid og gjøremål; at alle har krav på bekreftelse på bakgrunn av sine ferdigheter, egenskaper og ytelsesevne.

I tråd med de tre anerkjennelsesformene han redegjør for, opererer Honneth med tre aspekter av ringeakt som er de negative motpolene til henholdsvis selvtillit, selvrespekt og selvfølelse.

Honneths anerkjennelsesteori kan brukes i en argumentasjon om hvordan deltakelse og anerkjennelse på mange arenaer kan fungere helsefremmende (8). Vi vil samtidig peke på at helsepersonell gjerne møter én og én pasient av gangen og at storsamfunnets innvirkning på den enkelte sjelden kommer klart frem. Det gjør ikke Honneths innsikter mindre relevante. I Norge har vi i flere tiår hatt et høyt langtids­fravær og en langt høyere andel uføretrygdede enn land det er naturlig å sammenligne med. Arbeidslivet preges stadig av tydelige kjønnsforskjeller hva gjelder yrkesvalg og livsløp. At Honneths sosialteori har potensialer til å kaste lys over ­uheldige sider ved tilstanden i norsk utdanning og arbeidsliv, er åpenbart.

Vi begynte denne artikkelen med å minne om at også den vonde barndommen kan vare livet ut; den setter seg i kroppen. Avslutningsvis vil vi understreke det sentrale premisset for å etablere forbindelse mellom livshistorier og sykehistorier: ­erkjennelsen av at mennesket er et biologisk og sosialt vesen – natur og kultur – samtidig og ­uløselig. Med et slikt utgangspunkt oppheves det tradisjonelle skillet mellom det talende subjekt og den tause kroppen. Dermed åpnes det for å forstå hva ­kroppen taler om for å innse at psykologiske, sosiale og kulturelle prosesser er kroppslige ­anliggender.