“If you think about the child without thinking about the parent, and about the school, and about the environment, and about the world around, you can`t do anything. For a long time psychiatrists thought that they can treat the child, but it`s not enough…”
N. Sartorious,
ESCAP, 2016
European society for child and adolescent psychiatry
Innledning (generelt om bruk av legemidler)
Barn og ungdom i utvikling er sårbare. Barn utvikler seg ulikt og reagerer forskjellig i ulike situasjoner. Det kan ofte være utfordrende å vite hva som er symptomer, hva som er normal utvikling og atferd hos barn og ungdom. Mange lidelser kan ha et svingende forløp og symptomene er ofte ikke så tydelige som hos voksne. Diagnoser er bare beskrivelser av symptomer, et dynamisk fenomen, med symptombildet som kan endres over tid og i takt med utvikling. Dette fordrer at vi trår varsomt, tar oss god tid og er forsiktige når vi vurderer å starte opp med medisiner i barne- og ungdomspsykiatrien.
Vi må ofte veie ting opp mot hverandre. Mange legemidler er fortsatt i liten grad prøvd ut på barn og ungdom, og systematisk basert kunnskap om virkning og bivirkning mangler. Det er fremdeles krevende å finne hvem som kan ha nytte av behandling med legemidler. (Myhr et al, 2019). Ved behandling av psykiske vansker vil bruk av legemidler være rettet mot alvorlige symptomer og ikke årsak til lidelse. Bivirkninger hos barn og ungdom kommer oftere på lavere doser enn hos voksne. Man starter ofte opp med lavere doser og opptrapping av medisiner tar ofte mye lenger tid.
Det å stoppe opp i utviklingen, gjør barn og unge mer sårbare. Et eksempel på det er når de faller ut av skolen og ikke klarer å være med venner eller familie. Det kan være veldig vanskelig å skulle klare å ta igjen disse «hullene» som oppstår sammenlignet med jevnaldrende.
Utviklingsvei og avstand til jevnaldrende kan bli stor. Det er derfor viktig å vurdere medikamentell behandling når barn og ungdom har hatt et stort funksjonsfall. Vi er alle forpliktet til å prøve å gjøre det vi kan og å bruke de midlene vi har for å kunne «koble» de på livet igjen.
Når vi skal hjelpe barn og unge må vi forholde oss til konteksten barn og unge lever i. Det betyr at vi har med oss ressurser, sårbarheter, risiko- og beskyttelsesfaktorer og vurdering om hva er god utviklingsstøtte til hvert enkelt barn. (Haavind and Øvreeide, 2016). Utvikling av vansker hos barn må forstås innenfor omsorgs- og samspillsramme som endres over tid. (Sameroff, A.J., 2000). Like viktig er den kulturelle og sosiale konteksten familien lever i. Arbeid med endring av omgivelsene barnet vokser opp i bør gjøres parallelt med behandling av barnets symptomer, inklusiv behandling med legemidler.
Det er viktig at vurdering om bruk av legemidler baserer seg på tilgjengelig kunnskap hentet fra forskning, i dag forskes det mest på den voksne populasjon. Systematisk basert kunnskap om virkning og bivirkninger er mangelfull når det gjelder barn og unge. Derfor benyttes en rekke legemidler til behandling av barn og unge på indikasjon uten markedsføring og offisiell godkjenning, såkalt «off label» bruk. (Myhr et al, 2019)
I barne- og ungdomspsykiatri er vi pålagt å gjøre en god utredning slik at vi har så god oversikt som mulig før vi starter opp med medisinering. Våre vurderinger skal være begrunnet i god kunnskap og forsvarlig praksis (Myhr et al, 2019). Det er like viktig å vurdere nøye muligheten for å benytte en effektiv ikke psykofarmakologisk intervensjon. Ved de fleste lidelser skal andre tiltak være prøvd før behandling med legemidler. Eksempel på dette er ADHD, angst, depresjon, PTSD, tvangslidelse, tics og atferdsforstyrrelser. I noen tilfeller må man starte opp med en gang hvor det er alvorlige lidelser som oppstår akutt, dette gjelder for eksempel psykose og mani.
Det finnes begrenset kunnskap om konsekvenser på kort og lang sikt ved bruk av legemidler for psykiske lidelser. Behandlingen kan være med bakgrunn i forskning gjort på voksne eller på en annen indikasjon, som gjør at effekt og bivirkningsprofil kan bli usikker. (FHI, 2022). Derfor er det viktig at forventet nytte vurderes opp mot risikoen. Med bakgrunn i utilstrekkelig forskningsdokumentasjon om potensielle langtidsvirkninger ved bruk av legemidler samt fysiologiske endringer som skjer i utvikling, bør det være lege i spesialisthelsetjenesten som er ansvarlig for vurdering og behandling med legemidler hos barn og ungdom. (Helsedirektoratet, 2022)
Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn, ble opprettet av HD, arbeider for å skape konsensus på dette feltet, slik at behandling med legemidler er trygg, basert på forsknings- og erfaringsbasert kunnskap. Deres oppgave er å sikre at alle får en trygg behandling med legemidler og at tilbud er likeverdig uavhengig av geografi. Dette arbeider pågår fortsatt. (legemidlertilbarn.no)
I tillegg til forskningsbasert kunnskap, vil erfaring til den legen som vurderer bruk av legemidler spille inn samt pasientens og/eller foreldres ønsker og behov. Tidligere erfaring med bruk av legemidler og nåværende legemidler som pasient bruker er viktig å kartlegge, for dette kan påvirke valg av nytt legemiddel. Dette for å sikre best mulig effekt og redusere risiko for bivirkninger. Det er viktig å kartlegge om pasienten tidligere har hatt reaksjon/ allergi mot legemidler.
Hva er viktig før oppstart
Før man starter opp med å medisinere et barn eller en ungdom er det nødvendig at barnet/ungdommen har blitt informert på en tilstrekkelig måte. Man skal aldri lure et barn til å ta medisiner som de ikke vet om. Det er avgjørende at vi er tydelige og ærlige når vi informerer barn. De skal være med å bestemme om egen kropp og helse. Det er viktig at barn og /ungdom har tillit til voksne mennesker og at de stoler på de rundt seg og helsevesenet.
Sjelden er legemidler det primære valget for behandling av angst og depresjon. Helsedirektoratet anbefaler at samtaleterapi bør være førstevalget ved depresjon hos barn og unge. Det er viktig å veie nytten av behandling med legemidler opp mot de mulige uønskede bivirkninger. I tilfelle det er aktuelt med legemidler mot depresjon, skal dette gis med regelmessig oppfølging og parallelt med psykoterapi (Borren et al, 2022).
Hjernen er i utvikling og det er fornuftig og riktig å ha en viss skepsis til å bruke legemidler. I tilfelle opplevd høyt stressnivå over tid, vil dette ha innvirkning på kognisjon, atferd og opplevelse av hva som er riktig for den enkelte. Dette vil påvirke evne til å ta beslutninger i hverdagen. Disse endringene kan være krevende å få snu uten ekstra hjelp, enten denne hjelpen er av psykososial karakter eller psykofarmakologisk, noen ganger er det nødvendig med begge deler. Et eksempel på dette er ved psykosesymptomer. For noen kan individual – og familieterapi med tilrettelegging være nok for å komme ut av den tilstanden man er i. For andre vil hjernen være i behov av medisiner for å gjenopprette balansen mellom signalstoffene i hjernen. (TIPS Sør-Øst, 2024)
Legemidler hos barn og ungdom er noe som vurderes av barne- og ungdomspsykiater sammen med foreldre og pasienten. Ofte er bruk av legemidler en vurdering som er nøye gjennomtenkt og basert på kunnskap, erfaring og hva som er best for det enkelte pasient.
I vurdering av indikasjon for behandling med legemidler skal lege vurdere flere ting; ressurser til barnet, sårbarheter, risiko – og beskyttelsesfaktorer, hva er god utviklingsstøtte, diagnose, funksjonsnivå (hvordan barnet fungerer i familien, på skolen og med venner). Det er viktig å avklare barnets/foreldrenes forventninger og bekymringer. Før man begynner å vurdere bruk av legemidler, er det avgjørende at barn med familien og behandlere har felles forståelse av vansker, inklusiv hva er opprettholdende faktorer. Det er hensiktsmessig å ha en liste med aktuelle symptomer og konkrete mål for forventet effekt før man starter med behandling. Det er viktig å informere om bivirkninger. Hvis barnet har noen legemidler fra før, vil lege alltid sjekke interaksjon med andre legemidler for å unngå bivirkninger. Behandlingsplan bør inneholde noe om behandlingslengde og vurdering av effekt. (Helsedirektoratet, 2022). Ved mangelfull effekt eller alvorlige bivirkninger er det viktig å evaluere, trappe ned eller avslutte behandling med legemidler.
Oppstart av behandling
I den første legetimen er det slik, at noen ganger kartlegger man tidligere sykehistorie og genetisk disposisjon. Andre ganger er første time med lege en legeundersøkelse. Det avhenger av hvordan barnet fungerer, sykdomstilstand og hva barnet har behov for. Det er viktig at det skapes en trygg ramme rundt legeundersøkelsen.
Etter legeundersøkelsen vil ofte legen vurdere om det er behov for medisiner og eventuelt hvilke medisiner som kan være aktuelle. Dette gjøres i samråd med barnet/ungdommen og foreldre slik at alle er enige når man bestemmer at man skal starte opp med medisiner. Det er viktig at barnet/ ungdommen føler seg trygg og at det har tro på at dette skal ha effekt og hjelpe.
De fleste gangene vil man ta en blodprøve før man starter opp og dette er med i vurderingen av hvilket medikament man skal starte opp med. Ved noen tilstander vil det bli vurdert etter legeundersøkelsen at man bør ta et MR Caput (MR av hodet), EEG (ser på hjerneaktivitet) eller EKG (hjertes elektriske aktivitet). Dette gjør man for å utelukke at det ikke er en somatisk årsak til de psykiske vanskene slik at man ikke overser noe eller får å utelukke tilstander som kan være med på å forsterke bivirkninger.
Når man har bestemt seg for et medikament så vil man ofte starte med en liten dose, for deretter å øke etter hvert. Det er da viktig å ha jevnlige legetimer for å kontrollere at barnet/ungdommen tåler medikament og ikke har fått bivirkninger. De fleste bivirkninger vil gå tilbake i løpet 2-3 uker. Hvis de derimot ikke går tilbake, vil man trappe ned og eventuelt seponere (ta bort) medikamentet og kanskje heller prøve et annet medikament.
De fleste bivirkninger vil gå tilbake når man trapper ned eller slutter med medikamentet.
Det er viktig at foreldre kjenner etter om de har tillit til behandler ved oppstart med legemidler. Hvis barnet kjenner på en usikkerhet hos foreldre når det gjelder bruk av legemidler, vil dette bli vanskelig for barnet. Barnet vil kjenne på denne usikkerheten som kan påvirke tro på bedring. Foreldre som kjenner på tvil når det gjelder bruk av legemidler, bør ta dette opp med behandler i en egen foreldresamtale slik at alle de voksne rundt barnet er enige når man starter opp med legemidler.
Hvilke vurderinger gjøres i helsetjenesten og hva er viktig underveis?
Behandling med legemidler forutsetter jevnlig oppfølging fra barne- og ungdomspsykiater med blodprøver, legeundersøkelser, samtaler med pårørende.
Ved mangelfull effekt, alvorlige bivirkninger eller et ønske om å trappe ned/avslutte bruk av legemiddel, er det viktig at man snakker med barne- og ungdomspsykiater. Ulike legemidler virker på forskjellige måter og det kan forekomme uønskede symptomer av å trappe ned og avslutte brått.
I noen tilfeller som en del av evalueringen kan man ta serumkonsentrasjon av legemiddel (blodprøve) spesielt dersom en forventer at virkning eller bivirkninger ikke står i samsvar med dose til legemidler.
Psykofarmakoterapi handler om kombinasjon av behandling med legemidler og psykoterapi. Forskning på terapeutisk relasjon og allianse, har gang på gang vist at det er essensielt i vårt fag. Det er påvist også at sterk allianse, når man foreskriver medisiner, har direkte sammenheng med positivt utfall av behandling. Når man foreskriver legemidler, er det viktig å tenke relasjonell kontekst. Foreldrearbeid er like viktig når vi jobber med barn og unge. Foreldre har ofte en stor rolle når det gjelder oppfølging hjemme og compliance som gjør at allianse med foreldre er ofte nødvendig. Det er av betydning å forstå bekymringer/ forventninger, så å gi psykoedukasjon og ikke minst anta utfordringer med compliance. Ofte er nyttig å gi info skriftlig. «Relasjon betyr mer enn piller.» ( Christopher Kratochvil, MD, Dr. Martin and Dr. Scahill., 20119
Hvordan skal jeg som foresatt hjelpe barnet mitt?
Deltagelse til familien i barnets behandling er avgjørende. Dette gjelder de fleste tilstandsbilder i barne- og ungdomspsykiatri. Ved noen tilstander er det egne anbefalte familieterapier som ved spiseforstyrrelser, og psykose. Familieterapi er likestilt med individualterapi og medisinering ved mange lidelser, og er viktig for å få til bedring og endring hos barnet.
Når det gjelder ungdom, er det ønskelig at familien deltar i behandling, samtidig som dette er avhengig av alderen til ungdom. Er ungdom over 16 år gammel, kan ungdom selv bestemme om familien skal være inkludert eller ikke. Det å skape felles forståelse om hva som er vanskelig kan forhindre urealistiske forventninger til legemidler. Det å få felles informasjon om bruk av legemidler og bivirkninger kan bidra til at foreldre kan støtte barn/ungdom i denne fasen. Komparante opplysninger kan være relevante når det gjelder observasjon av symptomer og effekt av legemidler på det samme.
Forutsetningen for å få god hjelp er tillit til hjelpeapparat, dette gjelder både barn, unge og foreldre. I familien hvor det er konflikt mellom foreldre, er det viktig at begge foreldre støtter bruk av legemidler, og at barnet selv er motivert til å prøve ut legemiddel. Foreldre kan hver for seg får nødvendig informasjon slik at de kan følge opp barnet og støtte i tilfelle det forekommer tvil eller uhensiktsmessig bruk av legemidler (lav compliance). En holdning preget av nysgjerrighet og anerkjennelse er viktig hvis barnet viser motstand eller tvil til å ta legemiddel.
I dagens samfunn, finnes det mye tilgjengelig informasjon på nettet. Informasjon kan være riktig, men også misvisende. Det er avgjørende for tillitt og videre samarbeid at familien er åpen med lege om informasjon de har skaffet seg ved å lese på nettet. På denne måten kan det skapes mer trygghet i behandling.
Tillit og felles forståelse er viktig forutsetning for et godt samarbeid. Det er viktig at legen som er ansvarlig for legemiddel behandlingen blir kjent med barnet og familien, har nok tid til å både kunne innhente relevant informasjon, for å kunne gjøre relevante vurderinger. Det er av betydning å komme til konsensus om hvilke symptomer som kan bli påvirket ved bruk av legemidler, og at det er rom for at familien/barn/ungdom kan komme med spørsmål og bekymringer.
«Brukermedvirkning er en lovfestet rettighet». (HD, 2024) Dette innebærer at barn, unge og pårørende har rett til å delta aktivt og påvirke beslutningene i egen behandling, i dette tilfellet behandling med legemidler. I et flerkulturelt miljø er det viktig å være nysgjerrig på kulturen, holdninger og verdier familien har som eventuelt kan påvirke forhold til bruk av legemidler.
