Psykisk helse og sosioøkonomisk status

Sammendrag

Andelen barn og unge som vokser opp i familier med lavinntekt har vært økende de siste 20 årene. I denne artikkelen beskrives sammenhenger mellom lavinntekt og andre indikatorer på lavere sosioøkonomisk status og psykisk helse blant barn og unge. Artikkelen presenterer også noen teoretiske perspektiv og modeller på hvordan sammenhengene oppstår.

Å måle sosioøkonomisk ulikhet

Sosioøkonomisk eller sosial ulikhet i psykisk helse vil si at befolkningens psykiske helse er ujevnt fordelt langs et rangert kontinuum av indikatorer på sosioøkonomisk status, som for eksempel husholdningsinntekt eller utdanningsnivå. Mye av de siste års diskusjoner og oppmerksomhet rundt «barnefattigdom» i Norge er knyttet til andelen barn som vokser opp i en familie med «lavinntekt» (Barne- og familiedepartementet, 2020b). Lavinntekt er en grenseverdi på et rangert kontinuum av husholdningsinntekter, hvor lavere inntekt enn grenseverdien blir omtalt som lavinntekt og høyere inntekter enn grenseverdien som ikke-lavinntekt. Lavinntektsgrensen er altså en relativ grense sett i lys av hele befolkningens inntektsnivå, og vil derfor variere med denne. I Norge, som i flere andre land, har man i stor grad valgt å følge EUs definisjon av lavinntekt, hvor grenseverdien er satt til å være 60 % av befolkningens medianinntekt, etter at man har tatt høyde for husholdningens sammensetning¹. Det finnes derfor ulike lavinntektsgrenser for ulike familiesammensetninger; for en enslig forsørger med to barn var lavinntektsgrensen 380 100 kroner i 2019, mens den for et par med to barn var på 498 900². Lavinntektsgrensen er svært nyttig som et statistisk verktøy for å kunne følge utvikling og for å gjøre sammenligninger over tid og sted. Basert på lavinntektsgrensen har man kunnet dokumentere at barnefattigdommen i Norge har vært økende siden slutten av 2000-tallet. I perioden fra 2000-2002 var andelen barn som vokste opp i en husholdning med vedvarende lavinntekt³ 4,7 %, men denne andelen hadde vokst til
11,3 % i 2018. I perioden fra 2017-2019 var andelen barn i husholdninger med lavinntekt vokst til 11,7 %, som vil si at 115 000 barn i alderen 0-17 år vokste opp i en familie med husholdningsinntekt under lavinntektsgrensen (Epland & Normann, 2019).

En ulempe med lavinntektsgrensen er at den grupperer sammen husholdninger hvor inntekten kan variere mye og hvor utfordringene og belastningene på husholdningene også er forskjellig. Mye tyder på at sammenhengene mellom inntekt og inntektsrelaterte problemer varierer lineært. Det finnes altså ikke noe punkt langs inntektsdistribusjonen som markerer når inntekten er så lav at den fører til negative konsekvenser og når den ikke gjør det. Et barn som lever i en familie med inntekt like over lavinntektsgrensen er altså ikke i særlig grad bedre stilt enn et barn som lever i en familie med inntekt like under lavinntektsgrensen, og selv familier med inntekt et godt stykke unna lavinntektsgrensen kan ha problemer knyttet til ressursmangel. Det kan synes som om ulike typer psykiske vansker er mer eller mindre sensitive for ulike nivå av husholdningsinntekt (Bøe et al., 2019), men det mest generelle mønsteret som fremkommer er at de som har lavere husholdningsinntekt har flere utfordringer og helseplager enn de som har høyere husholdningsinntekt.

Selv om lavinntekt er en viktig og mye brukt indikator, har forskere også undersøkt sammenhengen mellom psykisk helse og andre mål på sosioøkonomisk status. I England har mål som foreldres yrkesstatus vært mye benyttet, og også foreldres utdanningsnivå er en mye brukt indikator i forskningsfeltet. Sammenhengene mellom de forskjellige indikatorene på sosioøkonomisk status er noe ulik av hva de sees i sammenheng med (Braveman et al., 2005; se for eksempel Bøe et al., 2012). Andre faktorer som bidrar til fattigdom, som usikret gjeld og høye utgifter til bolig har også funnet å henge sammen med mer psykiske vansker hos barn og unge (Berger & Houle, 2016; Golberstein, 2015), mens høyere formue er relatert til færre psykiske vansker (Lê-Scherban et al., 2016). I hvilken grad en familie opplever seg selv som fattig – og om dette viser sammenheng med helse – vil være et samspill mellom familiens inntekter, utgifter og andre økonomiske ressurser, og om summen av disse gir en opplevelse av ressursmangel (Gershoff et al., 2007).

I studier av sammenheng mellom barn og unges psykiske helse og sosioøkonomisk status har man i stor grad benyttet informasjon om husholdningens inntekt, eller omsorgspersoners utdanningsnivå. En annen tilnærming til å måle sosioøkonomisk status er å spørre barn og unge direkte, men da må man gjerne stille spørsmålene på en litt annen måte og man måler i større grad det som da gjerne omtales som subjektiv sosioøkonomisk status, eller barn og unges opplevelse av egen sosioøkonomisk status (Peverill et al., 2020; Quon & McGrath, 2014). Informasjon om subjektiv sosioøkonomisk status kan samles på ulikt vis – også avhengig av alder på den man ønske rå undersøke, i noen studier brukes en illustrasjon av en stige hvor nederste trinn beskrives som lavest SØS og øverste trinnet som høyest SØS, og forskerne ber den som svarer om å plassere seg selv på et gitt trinn i denne stigen (se for eksempel E. Goodman et al., 2001). I andre studier har man bedt ungdom beskrive sin egen sosioøkonomiske status/husholdningsinntekt relativt til andre og hvor respondenten svarer med alternativ som «dårligere enn de fleste andre», «omtrent som de fleste andre» eller «bedre enn de fleste andre» eller lignende (se for eksempel Bøe et al., 2012).

Sosial ulikhet i psykisk helse blant barn og unge

Psykiske vansker blant barn og unge er vanlige, og til tross for store variasjoner i estimat av forekomst, blir det anslått at opp til 20 % tilfredsstiller kriterier for en psykisk lidelse (Kieling et al., 2011; Polanczyk et al., 2015). Nyere studier antyder også at forekomsten kan være økende, spesielt for jenter (Bor et al., 2014; Collishaw, 2015). Psykiske lidelser har vidtrekkende negative konsekvenser for unges helse, livskvalitet, fremtidige utdanningskarrierer, yrkestilknytning og inntekt (Evensen et al., 2017; A. Goodman et al., 2011), og psykiske lidelser står for en stor og økende andel av sykdomsbyrden knyttet til dårlig helse (Murray et al., 2012). Psykiske lidelser ikke forbigående tilstander, halvparten unge voksne med psykiske lidelser har hatt psykiske lidelser i barndommen (Kim-Cohen et al., 2003) og psykiske lidelser i barndommen vedvarer ofte inn i voksenlivet (Birmaher et al., 2004). Dette understreker det store behovet for tidlig identifisering og behandling av psykiske lidelser, og det store potensialet som ligger i å forebygge psykiske vansker.

Forekomsten av psykiske vansker er sosialt skjevfordelt

En velkjent karakteristikk ved psykiske lidelser er at de er sosialt skeivfordelt. Flere barn og unge i familier med dårlig råd og/eller hvor foreldre har lavere utdanning og/eller har lite stabil tilknytning til arbeidslivet har psykiske vansker, sammenlignet med barn og unge fra familier med høyere sosioøkonomisk status (for systematiske oversikter, se Quon & McGrath, 2014; Reiss, 2013). I en systematisk gjennomgang av mer enn 50 internasjonale studier av høy kvalitet ble det anslått at barn og unge som vokser opp i familier med lav sosioøkonomisk status hadde to til tre ganger høyere risiko for psykiske vansker sammenlignet med barn som vokser opp med høyere sosioøkonomisk status (Reiss, 2013). Sammenhengen var særlig tydelig for barn og unge som vokste opp i en husholdning med vedvarende lav sosioøkonomisk status og i husholdninger med nedadgående sosioøkonomisk mobilitet, som vil si at husholdningsinntekten blir lavere over tid. Sammenhengene med lave sosioøkonomisk status syntes å være noe sterkere for eksternaliserende lidelser (som atferdsproblemer og hyperaktivitet) enn for internaliserende lidelser (som angst- og depresjonssymptomer), men det er stor variasjon mellom studier (Reiss, 2013).

Tilsvarende funn ble rapportert i en studie av engelske barn som ble fulgt opp i 10 år, hvor det ble dokumentert økt forekomst av psykiske vansker hos barn i husholdninger som fikk redusert sin inntekt og ble kategorisert som lavinntektshusholdninger i løpet av studieperioden (Wickham et al., 2017). I en norsk studie av inntektsmobilitet, ble det dokumentert negative sammenhenger mellom psykisk helse og å bo i en husholdning med vedvarende lav inntekt, men det ble ikke funnet ulike forskjeller mellom barn i husholdninger hvor inntekten økte eller sank over tid (Bøe, Skogen, et al., 2017).

Sammenhenger mellom lavere sosioøkonomisk status og psykiske vansker er blitt rapportert i flere norske studier og undersøkelser, og flere av disse er tidligere oppsummert i rapportform (se for eksempel Bufdir, 2017; Bøe, 2015; Fløtten & Nilsen, 2020; Hyggen et al., 2018). Disse studiene har dokumentert sammenhenger mellom ulike mål på sosioøkonomisk status og psykisk helse hos barn i barnehagealder (Bøe et al., 2016), skolealder (Bøe et al., 2012), hos ungdommer (Bakken et al., 2016; Bøe et al., 2018; Bøe, Skogen, et al., 2017; Elstad & Pedersen, 2012; Elstad & Stefansen, 2014) og hos studenter/unge voksne (se for eksempel Bøe et al., 2020).

I en nylig publisert studie som benyttet norske registerdata om inntekt og helsetjenestebruk ble det funnet at forekomsten av psykiske lidelser blant barn og unge i familier med lavest inntekt var omtrent tre- til fire ganger så høy som for barn og unge fra familier med høyest inntekt (Kinge et al., 2021). En stor styrke med studien til Kinge mfl. er at forskerne kunne justere sammenhengen med psykiske lidelser for andre sosio­demografiske og genetiske faktorer, og dermed – i større grad enn mange tidligere studier – peke mer direkte på sammenhengen med lav husholdningsinntekt. Sammenfallende funn i en undergruppe av adopterte barn sannsynliggjorde også at sammenhengen med inntekt og relaterte sosioøkonomiske faktorer er kausale, og ikke skyldes en arvet sårbarhet for å utvikle psykiske lidelser. Studien til Kinge og medforfatterne (2021) er dermed et viktig bidrag til den eksisterende litteraturen som dokumenterer at lav inntekt kan føre til at barn og unge (og foreldrene deres) utvikler psykiske vansker (se oppsummeringer i Ridley et al., 2020; Yoshikawa et al., 2012). Samtidig så er det viktig å presisere at inntekten kun forklarte en liten andel av variasjonen i psykiske lidelser, og at forskjellen i forekomsten av psykiske lidelser er betydelig lavere om man for eksempel sammenligner barn fra familier med inntekt like under og like over fattigdomsgrensen. Det er også et annet studie fra Finland, som til tross for lignende design og analyser, ikke finner direkte sammenhenger med inntekt når man tar høyde for andre bakenforliggende faktorer (som søskenkontroll; Sariaslan et al., 2021).

Hvorfor blir det sånn?

Mye av den tidligere litteraturen på sammenhengen mellom sosioøkonomisk status og psykisk helse har vært beskrivende; Det finnes en svært stor mengde studier hvor forskere har tatt utgangspunkt i ulike indikatorer på sosioøkonomisk status, og så demonstrert at disse henger sammen med ulike former for psykiske helseplager. Samtidig har det også presset frem en interesse for å forstå mer av hvorfor og hvordan det å vokse opp i en familie med lavere sosioøkonomisk status kan henge sammen med mer psykiske vansker hos barn og unge. I studier har forskere da forsøkt å avdekke ulike mekanismer som er relatert til lavere sosioøkonomisk status og som har potensiale for å øke risikoen for at barn og unge kan utvikle psykiske vansker (se for eksempel Bøe, 2015; Devenish et al., 2017).

Familiestressmodellen

Et av perspektivene som kan bidra til å forklare sammenhengene mellom lav inntekt og psykiske vansker hos barn og unge har satt søkelys negative konsekvenser av økonomisk stress for familierelasjoner (Conger et al., 1994; Masarik & Conger, 2017). Familie­stressmodellen beskriver hvordan økonomisk stress fører til mer psykiske vansker hos omsorgspersoner og mer konflikter i familien. Dette medfører igjen at foreldre tar i bruk mindre gode oppdragerstrategier som igjen kan få negative konsekvenser for barns psykiske helse. Familiestressmodellen har også blitt undersøkt i norske studier som har funnet støtte for at disse mekanismene også kan bidra til å forklare hvordan lav inntekt og opplevelse av dårlig råd kan henge sammen med psykiske vansker hos barn og unge (Bøe et al., 2014; Elstad & Stefansen, 2014). Familiestressmodellen har ført til økt oppmerksomhet på foreldrefunksjon og mer eller intervensjoner som skal styrke foreldrefungering i familier med lav inntekt (Kalil, 2015), og det er også utviklet intervensjoner som skal hjelpe familiens medlemmer å håndtere økonomisk stress og gi dem mestringsstrategier for å håndtere situasjonen (Wadsworth et al., 2013).

Familieinvesteringsmodellen

Familieinvesteringsmodellen, utviklet fra et økonomisk perspektiv, tar mer direkte utgangspunkt i begrensninger som foreldre med lav inntekt har til å investere i sine barns utvikling (Mayer, 1997). Slike investeringer handler om familiens levekår og materielle ressurser, i hvilken grad barn har tilgang på leker og aktiviteter som stimulerer utviklingen deres, og hvor mye tid foreldrene kan tilbringe med barna sine. Til en viss grad velger foreldre selv hvor mye de vil investere i barnets utvikling – kanskje basert på ulike holdninger til oppdragelse og forståelse av barns behov (Lareau, 2011), men ressursmangel kan også legge begrensninger på hvor mye foreldrene kan investere i barnas utvikling. Dårlig råd kan dermed gjøre at noen barn ikke får delta i bestemte aktiviteter, at de har et annet kosthold og at de oftere bytter bolig og dermed vokser opp i mindre stabile omgivelser. Graden av slike foreldreinvesteringer har blitt satt i sammenheng med barns kognitive utvikling og skoleprestasjoner (Davis-Kean, 2005; Linver et al., 2002). Norske studier har vist at barn og unge fra familier med lavere sosioøkonomisk status i mindre grad deltar på fritidsaktiviteter og i idrettslag (Bakken, 2019; Hyggen et al., 2018), har bolig med lavere standard (Magnusson & Stefansen, 2011), og i noen tilfeller kompenserer for foreldres manglende økonomiske ressurser med egne penger (Harju & Thorød, 2011) som er i tråd med forventningene fra familieinvesteringsmodellen.

Sammenhenger mellom familieinvesteringer, familiestress og barns helse og utvikling

I studier som har testet både familiestressmodellen og familieinvesteringsmodellen virker det som om sammenhengen mellom psykiske vansker og lav inntekt primært skjer gjennom de mekanismene som beskrives i familiestressmodellen, men kognitiv utvikling og skoleprestasjoner ser ut til å henge sterkere sammen med mekanismene som betones i familieinvesteringsmodellen (Gershoff et al., 2007; Linver et al., 2002; Yeung et al., 2002). Samtidig viser også studier som går over flere generasjoner at elementer fra begge modellene påvirker og påvirkes av hverandre, og bidrar til å forklare hvordan en oppvekst med lavere sosioøkonomisk status øker sannsynligheten for at en selv, og også ens egne barn, vil ha en økt sannsynlighet for en lavere sosioøkonomisk status (se nærmere beskrivelse i Bøe, 2015; Martin et al., 2010; Schofield et al., 2011).

Akkumulering av stress og negative livshendelser

Andre forskere har satt søkelys på opphopningen av familiebelastninger og negative livshendelser som forekommer hos familier med dårlig råd eller lavere sosial status (Evans et al., 2013). Når man undersøker enkeltstående risikofaktorer fremkommer det ikke alltid spesielle sosioøkonomiske fordelingsmønstre, men når man summerer sammen eksponering for flere risikofaktorer viser det seg ofte at totalantallet slike risikofaktorer er høyere for barn fra familier med lavere sosioøkonomisk status (Evans & Kim, 2010). Dette ble også undersøkt i en studie av norske barn hvor andelen barn som hadde opplevde tre eller flere negative livshendelser eller pågående familiebelastninger var høyere for barn fra familier hvor foreldrene hadde lavere utdanningsnivå sammenlignet med barn av foreldre med høyere utdanningsnivå (Bøe, Serlachius, et al., 2017). Innenfor dette stress-perspektivet blir det antatt at den kroniske eksponeringen for belastninger og negative livshendelser gir barnet utfordringer med emosjonsregulering som kan medføre en overaktivering og potensielt endre barnas immunforsvar og biologiske system for å håndtere stress, og øke sjansen for at barnet utvikler psykiske vansker (se for eksempel Evans et al., 2012).

Hjerneutvikling i en kontekst av deprivasjon

Mange av mekanismene som gjør at lav sosioøkonomisk status henger sammen med psykiske vansker er lokalisert i barn og unges umiddelbare omsorgsmiljø og oppvekstbetingelser. Samtidig er det dokumentert vedvarende negative effekter av en oppvekst med lav sosioøkonomisk status, så selv om man som voksen ikke lenger har lav sosioøkonomisk status har man flere helseproblemer enn andre voksne som vokste opp med høyere sosioøkonomisk status (se for eksempel Kim et al., 2018).

En mulig forklaring er at oppvekstbetingelsene preger utvikling av hjernen, og en rekke nyere studier har forsøkt å dokumentere sammenhenger mellom å vokse opp med levekårsutfordringer og forskjeller i hjernens funksjon og struktur. De fleste av studiene har fokusert på grupper av barn som vokser opp i alvorlig inntektsfattigdom (se Johnson et al., 2016 for oppsummering).

Nevrovitenskapelig forskning på fattigdom og hjerneutvikling hos mennesker er ganske ny. De tidligste studiene undersøkte sosioøkonomiske forskjeller i atferd og kognisjon gjennom oppgaver som var tenkt å være lokalisert til spesifikke områder av hjernen. Studier undersøkte videre sosioøkonomisk relaterte ulikheter i hjernestrukturer og -funksjoner, og nevrale nettverk og funksjonelle forbindelser mellom områder i hjernen. Det er fremdeles liten forståelse av hvordan, hvorfor, når og hos hvem fattigdom påvirker hjernen, og hvilke nevrale mekanismer som relaterer fattigdom til endringer i hjernen (Johnson et al., 2016).

Materiell deprivasjon og stress er to av faktorene som kan mediere sammenhengen mellom fattigdom og hjernens utvikling. Mindre tilgang på ressurser hos foreldre med lav sosioøkonomisk status begrenser foreldres tilgang på verktøy som kan kognitiv stimulere barn. SES kan også påvirke kommunikasjonsmønstre mellom foreldre og barn som kan gjøre at barn i familier med lav sosioøkonomisk status blir eksponert for færre ord og samtaler og mindre kompleks og instruerende tale (Johnson et al., 2016).

Barn som vokser opp i familier med lav sosioøkonomisk status har også høyere sannsynlighet for å oppleve stressorer som konflikt i familien, at foreldre går fra hverandre, trangboddhet og å bo i dårlige nabolag. Forskning på stressreguleringssystemet, spesielt hypothalamus-hypofyse-binyre (HPA) -aksen, tyder på at eksponering for stress prenatalt kan programmere HPA-aksen for økt sekresjon av glukokortikoider, og postnatal eksponering for stress er relatert til både hypo- og hyperaktivitet i HPA, avhengig av hva slags type stress som blir opplevd, når det oppleves, intensiteten på stressoren som oppleves og sensitiviteten for stresspåvirkning (Johnson et al., 2016).

Områdene i hjernen som prosesserer og responderer til trusler, regulerer stress responsen, og understøtter språkferdigheter og eksekutivfunksjoner har blitt sett på som spesielt sårbare for negative påvirkning fra SES-relaterte faktorer. Studier har relatert sosioøkonomiske faktorer til volum og areal av områder i hjernen relatert til språkutvikling, størrelsen på hjerneområder med betydning for læring og hukommelse samvarierer med sosioøkonomisk status, og studier har også funnet funksjonelle og anatomiske forskjeller i områder av hjernen med betydning for emosjonsregulering og eksekutive funksjoner mellom barn fra familier med høy og lav sosioøkonomisk status.

En begrensing ved majoriteten av studiene som oppsummeres i oversiktsartikkelen til Johnson mfl. (2016) er at de kun undersøker hjernen på ett tidspunkt, og at de få longitudinelle studiene som finnes har svært kort oppfølgingstid. Studiene har heller ikke gitt god kunnskap om når i livet fattigdom påvirker hjernen eller betydningen av dybde eller varighet av fattigdomstilstanden, og heller ikke noe om de relative bidragene fra ulike indikatorer på sosioøkonomisk status (som inntekt, utdanning og subjektiv sosial status). Det er heller ikke en enkel oppgave å isolere effekten av lav inntekt fra andre typer risikofaktorer som også korrelerer med lav sosioøkonomisk status. Evans og Kim (2010) fant for eksempel at sammenlignet med barn fra familier med høy inntekt, opplevde barn i fra familier med lav inntekt fem ganger flere psykososiale risikofaktorer (som trangboddhet, støy, luftforurensing og miljøgifter, og dårlige boforhold og nabolag).

Oppsummering og konklusjon

Stadig flere barn og unge vokser opp i en familie med lav inntekt (Epland & Normann, 2019). Gitt de veldokumenterte sammenhengene med psykiske vansker, er det sannsynlig at levekårsrelaterte utfordringer vil være aktuelle for et økende antall barn, unge og familier. Ulike tilnærminger til å håndtere disse utfordringene kan overordnet karakteriseres som adresserende strategier (tiltak som retter seg inn mot å tilføre ressurser til familien for å avhjelpe ressursmangel), kompenserende strategier (tiltak som på ulikt vis lar barn og unge få tilgang til tilbud og tjenester som de ellers ikke ville hatt tilgang til på grunn av ressursmangel) eller reparerende strategier (som for eksempel behandling av psykiske lidelser hos barn og unge som vokser opp i lavinntektsfamilier). I regjeringens samarbeidsstrategi, «Like muligheter i oppveksten» skisseres det flere ulike tilnærminger til å arbeide med lavinntektsproblematikk (Barne- og familiedepartementet, 2020a). Der står det også at «samarbeid er nøkkelen til en vellykket strategi» (s. 5). Helhetlig, koordinert og tverrfaglig innsats er begreper som ofte trekkes frem når man skal avhjelpe komplekse problemstillinger. Erfaringene fra forsøk på å formalisere dette, for eksempel med ordningen Bedre Tverrfaglig Innsats (BTI) på rusfeltet antyder at slik innsats ikke oppstår av seg selv (Helgesen, 2013, 2018).

Suksesskriterier for tverrfaglig samarbeid handler om personlige relasjoner som forenkler samarbeidet mellom enheter, informasjon og åpenhet, fravær av domenekonflikter, klare roller og formelle rutiner, etablering av felles arenaer og struktur (Helgesen, 2018). Ressurser og kapasitet i samarbeidene tjenester trekkes frem som en siste betydningsfull faktor. Tverrfaglig samarbeid krever ressurser «som økonomi, autoritet, stillingsressurser, tid (fag) og organisasjon» (Helgesen, 2018, s. 47). I tillegg bør ressursene tilføres på et overordnet nivå, slik at alle samarbeidende enheter har både tid og personressurser avsatt til tverrfaglig samarbeid (Helgesen, 2013).