Innledning
På samme måte som det er normalt å bli rammet av fysisk sykdom i løpet av livet, er det også normalt å oppleve psykiske helseplager. Det er anslått at ca. 5-7% av barne- og ungdomsbefolkningen til enhver tid vil ha så store plager at det kan betegnes som en psykisk lidelse. Det kan medføre behov for hjelp innen spesialisthelsetjenesten for psykisk helsevern for barn og unge, det vil si BUP. Helsepolitisk er det et mål om at BUP skal nå 5-7% av barn og unge. Det er også et mål at lavterskeltilbud skal nå ca. 20% av barn og unge for å hjelpe med lettere plager. Dette målet er ikke nådd, men utviklingen går heldigvis i riktig retning, selv om det tar tid. Under koronapandemien har man sett en økning i antall barn og unge som kontakter hjelpeapparatet, både lavterskeltilbud og spesialisthelsetjenesten [1]. I februar 2021 publiserte NRK Ytring en bekymringsmelding underskrevet av 245 norske barnepsykologer der denne pågangen beskrives, og det etterlyses tiltak fra myndighetene for å unngå at behandlingsapparatet blir liggende med brukket rygg [11].
I denne artikkelen vil møtet med BUP beskrives nærmere.
Møtet med BUP
Et spørsmål om tillit
Mange av de barna og ungdommene som kommer til BUP, kan ha opplevd skremmende eller krenkende hendelser med andre mennesker. Det kan medvirke til at det å ha tillit til andre kan være vanskelig, inkludert det å ha tillit til en terapeut. Det kan ha vært en viktig og nødvendig «overlevelsesstrategi» å være skeptisk til andre menneskers intensjoner og å være på vakt for fare, men denne strategien kan stå i veien for å kunne motta hjelp og inngå i nye, trygge relasjoner etter at «faren er over» og man ikke trenger samme beredskap lenger (Fonagy & Allison, 2014). For å kunne etablere tillit, har mange ungdommer gitt uttrykk for at de trenger en terapeut som oppleves som ekte og som bryr seg på ordentlig [10]. Terapeuten må ha tid og tålmodighet og tåle avvisning og relasjonsbrudd. Forskning har vist at brudd i en terapeutisk relasjon kan være nødvendig og viktig i prosessen mot bedring, men det forutsetter at bruddet blir reparert på en god måte, slik at terapien kan fortsette og tilliten styrkes (Safran et al., 1990). Nye, relasjonelle erfaringer gjennom terapi er en viktig del av veien mot å få det bedre (Kazdin, 2009; Lambert, 2013). Barnet eller ungdommen må få en opplevelse av å bli sett og forstått fra sitt ståsted, og bli tatt på alvor i sitt uttrykk, selv om dette uttrykket kanskje kan være vanskelig å forstå for omgivelsene. Symptomer kan oppstå som en form for kommunikasjon eller mestringsforsøk, og hjelperen må forsøke å se «bak symptomet» for å komme i posisjon til å kunne forstå og hjelpe.
Henvisning til BUP
For å sikre rett hjelp på rett nivå, er det bestemt at milde til moderate psykiske lidelser skal behandles i kommunen, mens moderate til alvorlige tilstander skal henvises til spesialisthelsetjenesten. Fastlege, skolehelsetjeneste, kommunepsykolog eller barneverntjeneste kan henvise videre til BUP. BUP har retningslinjer og frister for ventetider som gjør at de mest alvorlige tilstandene skal prioriteres og gis kortest ventetid [3]. BUP har også ansvar for øyeblikkelig hjelp på dagtid, og man skal kunne få en vurdering på dagen av akutte tilstander.
Henvisning til og behandling i BUP er frivillig og basert på samtykke fra foreldre når barnet er under 16 år, og fra barnet selv når det er over 16 år. Mange barn og ungdommer blir henvist til BUP på andres initiativ. Kanskje er foreldre bekymret, eller en lærer eller helsesykepleier på skolen har fanget opp at barnet strever med noe. Det kan for noen barn og unge fortone seg som om de blir «sendt til BUP» noe motvillig, og med en kanskje for dem uklar årsak til hvorfor og hva de skal der. Vi vet at for å lykkes med å hjelpe barn og unge til å få det bedre, er det avgjørende at de selv kan bli trygge og autonome deltakere i den hjelpen som gis.
Pakkeforløp utredning og behandling
I januar 2019 ble det såkalte «pakkeforløpet» for psykisk helse barn og unge innført i BUP. Hensikten med pakkeforløpet var å sikre mest mulig helhetlige og forutsigbare behandlingsforløp med god koordinering mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten, uten unødvendig ventetid, og å redusere noe av den uønskede, geografiske variasjonen som finnes mellom ulike behandlingssteder. Å sikre aktiv brukermedvirkning ved at barn og unge selv kjenner til sin egen henvisning, at de er involvert i å utforme sin behandlingsplan og å evaluere behandlingen, var også viktige mål da pakkeforløpene ble laget. [4]. Til tross for gode intensjoner, viser SINTEFs foreløpige evalueringer at mange behandlere opplever at pakkeforløpet har gjort at de bruker mer tid til administrative oppgaver, og mange brukere rapporterer at de har fått lite informasjon om hva pakkeforløpet innebærer for dem. Disse tilbakemeldingene tas med videre i arbeidet med implementeringen (Ådnanes et al, 2020 og 2021).
Brukermedvirkning: Hvordan sikre barn, unge og foresatte en stemme i egen behandling?
I beskrivelsen av pakkeforløp for barn og unge, anbefales det at behandlingsstedet henter inn systematisk tilbakemelding fra pasienter og pårørende for å følge med på om behandlingen fører til ønsket endring og for å kunne justere behandlingstilnærmingen underveis [4].
Forskning på bruk av tilbakemeldingsverktøy i terapi med voksne, har vist at det kan være nyttig særlig for å oppdage behandlingsforløp som ikke er «på sporet» (Lambert & Coco, 2014; Lyons et al., 2016; Shimokawa et al., 2010). Det er mindre forskning på bruk av tilbakemeldingsverktøy for barn og unge (Bergman et al., 2018), men flere forskningsprosjekter er i gang, og det er viktig å finne måter barn og unge og deres pårørende kan gi systematisk tilbakemelding på om den behandlingen de mottar. Ved Lovisenberg diakonale sykehus, Nic Waals Institutt, tester man for tiden ut et elektronisk tilbakemeldingssystem, TellMe More. Der svarer barn, unge og omsorgspersoner på spørsmål på en iPad hver gang de kommer til time på BUP om hvordan det går med dem (mål på symptomer og funksjon), og om samarbeidet med terapeuten. Svarene blir sendt til barnets journal, så terapeuten kan følge med på utviklingen og bruke informasjonen til å justere behandlingen underveis. Svarene blir også samlet avidentifisert på gruppenivå i klinikkens «kvalitetsregister». Et forskningsprosjekt skal finne ut av om dette er nyttig og om det oppleves meningsfullt. Det foregår også et arbeid for å etablere et nasjonalt kvalitetsregister for barn og unges psykiske helse, og ulike aktører jobber sammen for å forsøke å finne nyttige mål til et slikt register (SKDE, 2018).
Møtet mellom hjelperen og den unge
Når barn, unge og familier først kommer til BUP, opplever de ofte å være midt i en krise. Det første målet vil da være å etablere trygg kontakt og en god samarbeidsallianse. Det vil si at man må bli kjent, ikke bare med hva som er problemer og utfordringer, men også med det som er ressursene til barnet og familien. Gjennom de første samtalene vil man forsøke å skape en felles forståelse, og lage en plan for videre utredning og behandling (behandlingsplan), som beskriver hvordan man kan arbeide sammen for å hjelpe barnet eller ungdommen.
Barn og voksne i en familie er ikke alltid enige om hva problemet er og hva de trenger hjelp med, og det kan være sammensatte årsaker til at et barn eller ungdom har utviklet vansker og trenger hjelp. Der det er nødvendig, samarbeider ofte BUP med andre barnet og familien har kontakt med, slik som skole eller barnehage og barneverntjeneste. For å lykkes i å hjelpe et barn eller ungdom som strever, må alle være «på lag».
Taushetsplikt og opplysningsplikt
Alt helsepersonell har taushetsplikt, det gjelder også i BUP. Taushetsplikten gjelder også overfor barn, men foreldre har rett til å få vite om forhold som er viktige for at de skal kunne utøve god omsorg. Dette gjelder for ungdom helt opp til 18 år, også for ungdommer over 16 år som har oppsøkt BUP uten foreldres kjennskap. For å bevare tilliten i relasjonen mellom barnet/ungdommen og terapeuten, er det viktig at terapeuten ikke går bak ryggen på barnet og deler informasjon videre, men at barnet eller ungdommen blir tatt med i dialog om hvordan man kan dele denne viktige informasjonen med omsorgspersoner eller andre.
Dersom helsepersonell får kjennskap til at barn og ungdommer er utsatt for vold, overgrep eller andre former for alvorlig omsorgssvikt, utløser dette opplysningsplikt til barnevernet. Foreldre bør som hovedregel informeres på forhånd dersom slik varsling blir foretatt, men ikke der det er snakk om pågående vold eller overgrep der varsling kan utgjøre en fare for barnet eller andre personer. Helsepersonell har plikt til å varsle politiet dersom det er nødvendig for å avverge alvorlig skade på person eller alvorlige straffbare handlinger, inkludert å avverge at barn utsettes for kjønnslemlestelse .
Journalen
Når et barn eller ungdom tas inn til behandling i BUP, opprettes det en elektronisk journal i barnets navn. I journalen skal helsepersonell dokumentere helsehjelpen. Det er streng kontroll med hvem som har tilgang til journalen. Foreldre har som hovedregel rett til innsyn i sitt barns journal opp til barnet er 16 år gammelt. Når barnet er mellom 12 og 16 år kan likevel foreldre nektes innsyn i visse opplysninger i journalen når barnet har grunner som bør respekteres. Barnet har selv rett til innsyn i egen journal fra fylte 16 år . Flere helseregioner har nå mulighet til elektronisk journalinnsyn gjennom helsenorge.no.
Den første fasen: Utredning
En utredning betyr å forsøke å finne ut av hva som er årsakene til barnets eller ungdommens psykiske helseplager, slik at man kan finne fram til best mulige behandlingstiltak. Grunnutredning skal ifølge pakkeforløpet være gjort innen seks uker fra oppstart, men tidsfristen kan utvides til 12 uker der det er behov for mer tid. Det vil ofte være en kombinasjon av biologiske, psykologiske og sosiale forhold som har ledet til utviklingen av en psykisk lidelse hos et barn. En slik «biopsykososial» forståelse er også noe av bakgrunnen for at man i BUP samarbeider på tvers av ulike faggrupper som psykologer, leger, sosionomer og pedagoger. For å få en god forståelse av et barns vansker, er det viktig å bli godt kjent med både barnet eller ungdommen og foreldre eller andre foresatte, og også innhente informasjon fra andre som kjenner barnet, som lærere i barnehage eller skole. Ofte vil man også bruke strukturerte spørreskjemaer eller intervjuer for å sikre at man får den nødvendige informasjonen om hva som er bakenforliggende, utløsende og opprettholdende mekanismer for vanskene. Gjennom samtaler om barnets utvikling, hendelser i barnets liv, barnets funksjon, ressurser og vansker, forsøker man å danne et så godt bilde av problemene som mulig. En måte å se symptomer på, kan være å tenke på dem som «løsningsforsøk» på noe som barnet eller ungdommen ikke har evner, makt eller ressurser til å mestre på en god måte. «Løsningen» vil kanskje være en måte å forsøke å takle en vanskelig situasjon eller vonde følelser på, men som i sin tur ofte vil føre til ytterligere problemer og en fastlåst situasjon.
Diagnoser kan ha fordeler og ulemper
Ved endt utredning, vil man som regel komme fram til en diagnose. Målet med å stille en diagnose er flerdelt: Å beskrive hvilke vansker barn og unge strever med for å kunne gi rett hjelp, kommunisere effektivt med andre hjelpere, og å rapportere tall for hva barn og unge strever med slik at helsemyndighetene skal få oversikt for å kunne planlegge helsetjenesten best mulig. En diagnose er en samling symptomer som opptrer samtidig, og som er gruppert etter type. Det er ikke noe som «finnes» fra naturens side, men en måte å forstå og kategorisere ulike vansker på. I BUP har man plikt til å stille diagnoser. Fordi barn og unge i mye større grad enn voksne er avhengige av omgivelsene rundt seg, stilles diagnoser i BUP på seks områder eller «akser». Akse 1 er den kliniske, psykiatriske diagnosen, slik som angst, depresjon eller ADHD, mens de andre aksene omfatter spesifikke utviklingsforstyrrelser, barnets evnenivå, somatiske tilstander som påvirker den psykiske helsen, avvikende psykososiale forhold og til slutt et mål på barnets funksjonsnivå.
En diagnose vil alltid være et øyeblikksbilde, og kan forandre seg over tid. Det er imidlertid noen tilstander som har trekk vi tenker på som mer nevrobiologisk forankret, slik som autismespektertilstander og ADHD, og som somregel ikke kan «behandles vekk», men der det er svært viktig å finne fram til gode tilpasninger i miljøet, slik at barnet kan fungere best mulig ut fra sine forutsetninger. Andre tilstander vil kunne være utløst av hendelser i barnets liv, men der individuelle sårbarhetsfaktorer også vil spille inn for hvordan symptomene utvikler seg. Når man stiller en diagnose, teller man antall symptomer og sjekker disse opp mot kriteriene for en gitt diagnose i diagnosemanualen ICD-10 (WHO, 1999). En diagnose er ikke en årsaksforklaring, kun en beskrivelse av symptomer. Det er jo også slik at mange symptomer er felles for flere ulike diagnoser, og man må se symptomene i sammenheng med hverandre og med livsbetingelsene til personen.
Det er fortsatt fordommer i samfunnet knyttet til psykiske lidelser, og noen vil kunne være redde for stigmatisering hvis de får en diagnose. For andre kan det oppleves som en lettelse å få et navn på sine vansker, og gi håp om at det finnes hjelp å få. For noen tilstander vil også en diagnose kunne utløse rettigheter, slik som at skolen får penger til å ansette en assistent og gi ekstra oppfølging, eller at foreldre får rett til pleiepenger eller annen støtte gjennom NAV. Slik vil noen diagnoser kunne bidra til at et barn får bedre tilpasninger i hverdagen sin. Det viktigste er imidlertid god forståelse og beskrivelse av hva et barn eller ungdom strever med for at riktige tiltak og tilpasninger skal kunne settes inn.
Diagnostiske begreper som «angst» og «depresjon» har i stor grad blitt en del av dagligspråket vårt, og det har blitt hevdet at «diagnostiseringen» av samfunnet har gått for langt slik at vi sykeliggjør normale tilstander som sinne, sorg og engstelse og gir det diagnostiske merkelapper (Løkke, 2014). Det bør imidlertid være forskjell på livets normale opp- og nedturer og den graden av vansker som skal til for å få en diagnose på en psykisk lidelse. Problemene skal da ha vart over en viss tid, og de skal i stor grad gå ut over personens fungering på ett eller flere viktige områder i livet. I tillegg vil vanskene som regel også føre til subjektiv lidelse, og påvirke de relasjonene et barn eller ungdom inngår i, både hjemme og andre steder. Hvis man tenker på et barns normale utvikling, vil det kunne være som at utviklingen har stoppet opp eller kommet inn på feil spor, og at det er nødvendig med hjelp for å kunne få utviklingen på rett spor igjen.
Det foregår en debatt i fagfeltet om diagnosenes gyldighet, og om det er etisk riktig og nødvendig å stille en psykiatrisk diagnose for å kunne gi god psykisk helsehjelp. Leger og psykologer har gjennom sin rett til å stille diagnoser makt, og denne makten må utøves med høy grad av etisk bevissthet. Et menneske er aldri en diagnose, og kanskje særlig i møte med barn og unge er det viktig å beholde et helthetlig perspektiv og ikke innsnevre forståelsen til en diagnostisk kategori.
Behandling
Det finnes en rekke ulike behandlingstilnærminger man kan bruke for å hjelpe barn og unge med psykiske lidelser. Flere BUP-er har spesialiserte team som jobber med bestemte tilstander slik som spiseforstyrrelser, tvangslidelser (OCD), psykoselidelser og nevroutviklingsforstyrrelser, men i BUP skal man også møte «generalistkompetanse», altså helsepersonell med bred og helhetlig kunnskap om mange, ulike tilstander og vansker. Et behandlingsforløp i BUP kan ha ulik lengde, alt etter barnets og familiens behov. Noen kan få god hjelp av noen få samtaler, mens andre trenger et langvarig tilbud som kan strekke seg over flere måneder, eller i noen tilfeller, år. Behandlingstilbudet bør skreddersys til den enkeltes behov. I noen tilfeller vil det også være aktuelt med medikamentell behandling, men jeg vil ikke gå nærmere inn på dette her. Jeg vil gi noen eksempler på psykologiske behandlingstilnærminger her, men det finnes en rekke ulike metoder man kan ta i bruk for å hjelpe barn og unge med psykiske lidelser. Det viktigste er i alle tilfeller et godt samarbeid mellom de som trenger hjelp og de som skal hjelpe for å finne fram til behandling som passer.
For de minste barna har foreldre eller andre omsorgspersoner en viktig rolle, og de kan trenge veiledning om hvordan forstå og møte sitt barns behov på en best mulig måte. De senere årene har foreldreveiledningsprogrammer som legger vekt på å hjelpe foreldrene til å øke barnets emosjonelle kompetanse, slik som for eksempel emosjonsfokusert foreldreveiledning og Tuning in to Kids/Teens (TINK/TINT) (Havighurst et al, 2013; Kehoe et al., 2014, Havighurst et al., 2015), blitt populære og tilbys flere steder. Disse programmene bygger på forskning som har vist at for at barn skal utvikle evnen til å forstå og regulere egne følelser, så må følelsene deres først bli forstått, akseptert og regulert av en omsorgsperson. Evnen til å forstå, tåle, uttrykke og regulere følelser er viktig for psykisk helse. Også for eldre barn og ungdommer spiller omsorgspersonene fortsatt en stor rolle, og for at naturlige utviklingsmål som utvikling av identitet, autonomi og løsrivelse skal kunne skje på gode måter, kan det å arbeide med å øke tilknytning og trygghet i kommunikasjonen mellom omsorgspersoner og barn/ungdom være til hjelp. Barn og ungdom kan også trenge et «eget rom», der de kan få snakke med en terapeut uten at omsorgspersonene deltar. Dette blir mer aktuelt jo eldre barnet eller ungdommen er.
Et eksempel på et annet perspektiv som har fått økt gjennomslag de senere årene, er behandling basert på å øke evnen til å mentalisere hos både foreldre, barn og unge (Bateman & Fonagy, 2019). Mentalisering kan defineres som evnen til å forstå egne og andres tanker, følelser og atferd som meningsfulle uttrykk for indre, mentale tilstander slik som ønsker, intensjoner og behov. Det har blitt beskrevet som evnen til å «se seg selv utenfra, og andre innenfra». God nok mentalisering er en viktig forutsetning for å kunne ha gode, meningsfulle relasjoner og god kommunikasjon med andre mennesker, og er viktig for psykisk helse. Når følelsene blir veldig sterke kan mentaliseringsevnen bryte sammen, noe som kan oppleves som «tankekaos» eller at «det går i svart», og det kan utløse uhensiktsmessig atferd som rusbruk, spiseforstyrrelser, selvskading eller annen selvdestruktivitet. I mindre alvorlige tilfeller i dagliglivet, vil svekket mentalisering ofte kunne føre til misforståelser og krangler. Ved å være nysgjerrige, undrende og åpne framfor skråsikre og «svart-hvitt» i tankegangen, vil vi kunne forstå oss selv og andre bedre og få bedre relasjoner. Mentaliseringsbasert terapi har vist seg å kunne ha god effekt for blant annet ungdom med alvorlig problematikk som selvskading, selvmordsatferd og begynnende personlighetsvansker (Roussouw & Fonagy, 2012; Cappelen & Rolfsjord, 2019). For de minste barna har leketerapi vist seg å kunne hjelpe barnet med å symbolisere opplevelser, tanker og følelser, og fremme utviklingen av mentalisering (Halfon & Bulut, 2019).
Avslutning
Barn og unge trenger hjelpetjenester som er tilpasset deres behov, og med mulighet til selv å være aktive deltakere i behandlingen og de valgene som gjøres som del av behandlingen. Koronapandemien har gjort det enda tydeligere at mange barn og unge strever, og behandlingsapparatet har opplevd økt pågang [1]. Det har blitt bevilget ekstraordinære «koronamidler», også til BUP. Endringsarbeid tar tid, og det krever tjenester med behandlere som har kapasitet og overskudd til å møte sårbare barn og unge med den tryggheten, kunnskapen og respekten de fortjener. Psykisk helsevern for barn og unge er kjennetegnet av ansatte med stort engasjement og høy kompetanse, men det er fortsatt behov for et ressursløft for å sikre at barn og unges psykiske helse får den plassen det fortjener i helsevesenet vårt.
