Hva kan behandling av angst- og tvangslidelser fortelle oss om hjernens plastisitet?

Abstract

Angst- og tvangslidelser kalles ofte for de unges lidelse. Omtrent 2/3 rammes før de fyller 25 år, og lidelsene representerer en stor helseutfordring. Arv og miljø ser ut til å bety omtrent like mye for risikoen for å utvikle lidelsene. Uten behandling blir disse helseplagene ofte kroniske. Effektive psykologiske behandlingsformer tar utgangs­punkt i at disse helseplagene har sitt utspring i normale, sunne biologiske reaksjoner som skal hjelpe oss til å styre unna fare på en fleksibel måte. Det finnes virksomme psykologiske behandlinger for samtlige angstlidelser. Behandlingstilnærmingene gir et unikt utgangspunkt til å studere hvordan endringen på et atferdsnivå gjenspeiles i hjernens organisering.

Introduksjon

Angst- og tvangslidelser kalles ofte for de unges lidelse. Omtrent 2/3 rammes før de er fylt 25 år og uten behandling blir disse helseplagene ofte kroniske (Penninx, Pine, Holmes, & Reif, 2021). Dette medfører enorme menneskelige og samfunnsmessige konsekvenser (Baxter, Vos, Scott, Ferrari, & Whiteford, 2014). Angst- og tvangslidelsene representerer en stor helseutfordring for samfunnet, med en økning både i forekomst og i unge som uføretrygde (Reneflot et al., 2018). Det gjør at en av de viktigste oppgavene for samfunn og helsevesen er å sikre pasienter med angst- og tvangslidelser virksom behandling (Clark, 2018). For effektiv behandling finnes (Öst & Ollendick, 2017; Öst, Riise, Wergeland, Hansen, & Kvale, 2016; Wergeland, Riise, & Öst, 2021).

At lidelsene kan få så enorme konsekvenser for den som er rammet — og det faktum at det kan være så vanskelig å bryte ut av de på egen hånd — gjør det nærliggende å tenke at lidelsene må ha sitt utspring i grunnleggende «mangler» eller feil i måten som hjernen bearbeider informasjon på. Som vi vil beskrive under har ikke forskningen klart på finne noen slike tydelige «mangler». Effektive psykologiske behandlingsformer tar heller utgangspunkt i at disse helseplagene har sitt utspring i normale, sunne biologiske reaksjoner som skal hjelpe oss til å styre unna fare på en fleksibel måte (LeDoux, 2015). Mens man bare for noen tiår tilbake trodde at angst- og tvangslidelser (OCD) var en lidelse som ikke lot seg behandle, er det nå utviklet virksomme psykologiske behandlinger for samtlige angstlidelser (Higa-McMillan, Francis, Rith-Najarian, & Chorpita, 2016). Tvangslidelse lar seg behandle på bare fire dager (Kvale et al., 2018; Riise, Kvale, Öst, Skjold, & Hansen, 2018; Riise et al., 2016), spesifikke fobier på få timer (Davis, Ollendick, & Öst, 2019) og posttraumatisk stresslidelse på fem dager (Hendriks et al., 2017). Ved å hjelpe pasienten til å først gjenkjenne hvordan lidelsen frister til å regulere vonde og vanskelige følelser og tanker ved hjelp av uhensiktsmessige sikkerhetsstrategier eller unngåelse, og så trene på å bryte dette uhensiktsmessige mønsteret, kan en person gå fra å være hemmet av lidelsen til å møte de vanskelige tankene og følelsene som de normalfenomenene de er.

Hjerneplastisitet kan defineres som hjernens kapasitet til å fleksibelt justere og reorganisere seg selv i møte med et endrende miljø (Wilkinson, Holtzheimer, Gao, Kirwin, & Price, 2019). Nye, virksomme behandlingstilnærminger gir ikke bare håp — de gir oss et unikt utgangspunkt til å studere hvordan denne ekstreme endringen som vi kan observere på et atferdsnivå gjenspeiles i hjernens organisering. Vi kan også dykke dypere i de biologiske prosessene og se på variasjon i nevrotransmittere eller genuttrykket (Brooks & Stein, 2015). Selv om det er gjort svært store behandlingsfremskritt, er det også individuelle forskjeller i behandlingsrespons. En bedre forståelse av hjernens evne til å omstrukturere og organisere seg selv kan forhåpentligvis gjøre oss i stand til å bedre kunne hjelpe de som ikke opplever ønsket effekt av behandling i dag. I dette kapitelet vil vi først beskrive ulike biologiske og psykologiske sårbarhetsfaktorer
for å utvikle angst- og tvangslidelser. I neste avsnitt vil vi forklare om vi kan knytte endringer i symptomer etter psykologisk behandling til endringer i hjernens struktur og fungering. Til sist vil vi diskutere hva som trengs for å kunne flytte fagfeltet fremover for å forstå lidelsene og endring enda bedre.

Hva vet vi i dag om sårbarhetsfaktorer?

Mange studier har forsøkt å identifisere risikofaktorer for angst- og tvangslidelser ved å sammenligne personer med og uten lidelsen. Resultatene indikerer at arv og miljø ser ut til å bety omtrent like mye for risikoen for å utvikle lidelsene, og at genetiske faktorer i liten grad lar oss identifisere personer med tvangs- og angstlidelser på individnivå (International Obsessive Compulsive Disorder Foundation Genetics Collaborative (IOCDF-GC) and OCD Collaborative Genetics Association Studies (OCGAS), 2018; Purves et al., 2020).

Blant annet oppvekstmiljø, personlighet og traumer har også blitt undersøkt som sårbarhetsfaktorer, der mishandling tidlig i livet og personlighetstrekket nevrotisisme ser ut til å øke risikoen noe for å utvikle disse lidelsene (Fullana et al., 2020). Noen studier av hjernens struktur tyder også på at barn og ungdom med angstlidelser kan ha mindre hippocampus, som bidrar til innkoding og gjenhenting av informasjon, (Gold et al., 2017), mens tvangslidelse kan være forbundet med større thalamus, som er hjernens reléstasjon (Boedhoe et al., 2017). Funksjonell magnetresonanstomografi (fMRI) gjør det mulig å undersøke hjerneaktivering ved å måle oksygenmetningen i hjernen, ved at oksygen blir tatt opp av aktive områder mens vi løser oppgaver eller hviler. Studier tyder på at ungdommer med symptomer på angst og kan ha en langsommere utvikling av sitt unike nevrale «fingeravtrykk», og at de også viser sterkere kobling mellom amygdala og prefrontal cortex på gruppenivå (Jalbrzikowski et al., 2017; Kaufmann et al., 2017).

Ingen av disse faktorene har vist seg å kunne forklare særlig mye av risikoen for å utvikle tvangs- eller angstlidelser, og mange funn har heller ikke latt seg replikere når de blir undersøkt i et nytt utvalg. Vi vet derfor ikke så mye om hvorfor noen utvikler disse lidelsene og andre ikke gjør det. Én svakhet med flere av disse studiene er at det er vanskelig å vise om sårbarhetsfaktorene kausalt fører til lidelsen, eller om symptomene på lidelsen fører til sårbarhetsfaktorene. Det er altså vanskelig å tyde hva funnene betyr. For eksempel kan funnet om at barn med OCD har en litt større thalamus forklares som en tidlig sårbarhetsfaktor eller som et korrelat av OCD-­relatert atferd (Boedhoe et al., 2017). En litt større thalamus kan også tenkes å være en form for kompensasjon for lidelsen eller et rent bifunn. For å forstå hva funnene betyr ­trenger vi å undersøke mennesker over tid, og se om disse faktorene har betydning for ­muligheten til å bli frisk.

Kan behandlingsrelaterte endringer sees i hjernen?

Den typiske måte en studerer hvordan hjernen endrer seg etter behandling, er å først undersøke pasienter og friske kontrollpersoner før behandling med både psykologiske mål og hjerneavbildning. Så deltar pasientene i behandling, og en dokumenterer hvor mye symptomene endret seg. Deretter sammenligner en igjen pasientene og kontrollpersonene for å finne ut om endringene i symptomer kan kobles til endringer i hjernen. Flere av disse studiene har undersøkt hjerneaktivering mens deltakerne utfører oppgaver som er ment å undersøke evnen til å styre oppmerksomheten under press. For eksempel kan deltakerne bli vist enten en rekke piler på rad som peker i samme retning, eller at pilen i midten peker i motsatt retning av de andre. Deltakerne skal da så raskt som mulig trykke med venstre eller høyre knapp for å indikere hvilken vei pilen i midten peker. Oppgaven tester dermed evnen til å ignorere irrelevant informasjon (de andre pilene) for å løse oppgaven. Mange undersøker også hjerneaktivering idet deltakerne trykker på feil knapp, som måler hvordan hjernen reagerer når en oppdager at en gjør feil. En studie brukte fMRI til å undersøkte hjerne­aktivering under oppmerksomhetsoppgaven hos barn og ungdommer med tvangslidelse sammenlignet med friske ungdommer, hvor begge gruppene ble undersøkt på nytt etter 16 uker hvor de med tvangslidelse hadde mottatt kognitiv atferdsterapi (Huyser, Veltman, Wolters, de Haan, & Boer, 2011). Her fant forfatterne at ungdommene med tvangslidelse viste økt aktivering anterior cingulate cortex og dorsomedial ­prefrontal cortex, områder som blant annet hjelper til å styre oppmerksomheten og sortere motstridende informasjon (Huyser et al., 2011). Mange studier tyder på at på ungdom med både angst- og tvangslidelse kan ha sterkere hjerneaktivering enn friske kontrollpersoner i anterior cingulate cortex når de gjør feil under oppmerksomhetsoppgaver (Meyer, 2017). Disse studiene har ofte brukt elektroencefalografi (EEG), som måler endringer i hjernens elektriske signaler og reflekterer nervecellenes aktivitet. Interessant nok viser flere studier at dette ikke endrer seg etter behandling, og heller ikke at graden av hjerneaktivering lar oss forutse hvem som har mest og minst nytte av behandling (Hajcak, Franklin, Foa, & Simons, 2008; Kujawa et al., 2016; Ladouceur et al., 2018). En studie undersøkte hjerneaktivering med fMRI når pasientene forsøkte å løse problemer samtidig som de ble vist truende ansikter, som er ment å teste evnen til å filtrere ut truende stimuli (Burkhouse et al., 2018). Denne studien fant at barn og unge med ulike angstlidelser viste mer aktivering i anterior cingulate cortex etter 12-16 uker med kombinert psykologisk og medikamentell behandling (Burkhouse et al., 2018). En studie fant også at pasienter med tvangslidelse viste en økning i grå substans i orbitofrontal cortex etter behandling, et område som er tett knyttet sammen med både beslutningstaking og emosjonell modning (Huyser et al., 2013). Disse studiene viser at hjernen kan reorganisere seg både funksjonelt og strukturelt når en blir kvitt lidelsen, og tyder også på at prosessering av feil ikke endres etter eller står i veien for effektiv behandling. Dessverre viser studiene ikke mekanismene bak hvordan endring i symptomer er relatert til endring i hjernen.

Hva trenger vi for å bedre forstå angst- og tvangslidelser i fremtiden?

For å bedre forstå og behandle barn og ungdom med angst- og tvangslidelser trenger vi å arbeide med flere ting samtidig: Vi trenger studier som lar oss belyse mekanismene når en går fra å ha en risikofaktor til å utvikle selve lidelsen, og hvordan endringsprosesser i behandling er knyttet til biologiske endringer. Samtidig trenger vi å kunne måle symptomer og biologiske faktorer på en mer nøyaktig måte. Mye av hjerneforskningen i dag er basert på ganske grove mål av hjernen, hvor det er vanskelig å si hvilke biologiske prosesser som fører til for eksempel større eller mindre hjernestrukturer. Sist, men ikke minst, vil vi trenge mange flere deltakere i fremtidige studier. Tidligere undersøkte en både sårbarhetsfaktorer og effekten av behandling i små utvalg, men en ser nå at dette ikke er tilstrekkelig for å kunne forstå den individuelle variasjonen som finnes. Fremtidig forskning må derfor tenke nytt om hvordan en skal identifisere øyeblikkene der mennesker går inn og ut av lidelsen. Samtidig må en ha med nok deltagere til å kunne undersøke variasjonen mellom mennesker.

Oppsummering

Forskningen som har hatt som mål å utvikle virksomme behandlinger for angst- og tvangslidelser ligger hestehoder foran grunnforskningen. Det er i dag håp for alle som er rammet av disse lidelsene til å kunne ta tilbake et helt vanlig liv. Oppgaven er å sikre at god behandling blir tilgjengelig og å forstå hvordan vi kan hjelpe de som ikke har nytte av behandling i dag.

Effektiv behandling av angst- og tvangslidelser har gitt en unik mulighet til å studere endring og plastisitet, hvor dagens studier lar oss begynne å forstå hva som endrer seg i hjernen sett mot hva som kan være mer stabile sårbarhetsfaktorer. ­Nøkkelen er å bruke individuelle forskjeller i behandlingsrespons som utgangspunkt til å identifisere forskjeller som kan bli viktig for å forstå mekanismene for endring. For å motvirke det som har vært fragmentarisk kunnskap er det viktig å forene resultater fra ulike forskningsmodaliteter, inklusiv klinikk, hjerneavbildning, genetikk og epi­genetikk. Fremskrittet innen klinisk behandling gjør at det nå ligger til rette for å kunne tilby nyttig hjelp til enda flere og til å kunne forstå mekanismene som kobler klinisk endring og hjerneplastisitet.