Hjelp til barn utsatt for traumer

Sammendrag

Mange barn og unge utsettes for potensielt traumatiserende hendelser i løpet av sin barndom. Det kan være ulykker, seksuelle overgrep og vold. Vanlige konsekvenser av traumatisering kan være posttraumatisk stress, depressive tanker, engstelighet, negative tanker om seg selv og manglende tillitt til andre. Vi kan ikke alltid beskytte barn mot slike hendelser, men vi kan gjøre nokså mye for at livene deres skal bli best mulig i tiden etter. For mange vil god sosial støtte være til god hjelp mens andre vil trenge mere profesjonell hjelp. Det finnes i dag flere evidensbaserte metoder som hjelper både barn og ungdom og deres foreldre. En stor utfordring er imidlertid at traumer ofte ikke avdekkes og utsatte barn og unge går for lenge med sine plager uten å få hjelp. I dette kapitlet redegjør vi for hvordan traumer virker inn på barn og ungdom, hva man kan gjøre for å avdekke traumer og sentrale prinsipper for behandling.

Det kan være smertefullt å ta inn over seg hvor mange barn og unge som hver dag opplever ting som kan være traumatiserende. De opplever skremmende medisinske undersøkelser, vold i hjemmet eller på skolen, trusler eller seksuelle krenkelser på ulike sosiale medier, voldtekter, og bilulykker. Unge blir skutt på Utøya eller må evakuere hjemmene sine midt i romjulen på grunn av et jordskred. Vi kan ikke alltid beskytte barn mot slike hendelser men vi kan gjøre nokså mye for at livene deres skal bli best mulig i tiden etter.

Traumatisering av barn er et folkehelseproblem

I en nasjonal og representativ undersøkelse av ungdom i alderen 12–16 år fant forskerne at omtrent én av fem hadde opplevd vold (Hafstad & Augusti, 2019). Mange av ungdommene som hadde vært vitne til vold mot en av sine foreldre, hadde også opplevd flere andre former for vold og overgrep mot seg selv. Når det gjelder seksuelle overgrep, rapporterte 6 % i samme undersøkelse overgrep fra en voksen minst en gang, mens 4 % hadde opplevd det gjentatte ganger. Vi har dessverre ikke tall på hvor mange som har opplevd andre typer potensielt traumatiserende hendelser som internett relaterte overgrep, ulykker eller krigshandlinger. Det er ikke så overraskende at det er prosentvis flere barn med traumeerfaringer i ulike behandlingssystemer enn i befolkningen generelt. Norske studier anslår at mellom 50 og 80 prosent av barn som er henvist til psykisk helsevern for barn og unge (BUP), har erfart en eller flere potensielt traumatiserende hendelser (Ormhaug, Jensen, Hukkelberg, Holt, & Egeland, 2012; Skar, Ormhaug, & Jensen, 2019). I en studie med over 10 000 henviste barn rapporterte for eksempel nesten 80 % om slike opplevelser (Skar, Ormhaug & Jensen, 2019). Siden traumeeksponerte har dobbelt så stor risiko for å utvikle psykiske vansker enn de som ikke har vært utsatt for dette (Lewis mfl., 2019), er det viktig å identifisere disse barna tidlig slik at overgrep kan stoppes og adekvate tiltak kan iverksettes.

Hvorfor er det så vanskelig å oppdage barn som er traumatiserte?

Det er grunn til å tro at mange barn som er utsatt for vold og overgrep, ikke fanges opp av hjelpesystemene (Ormhaug et al., 2012; Bjørn Reigstad, Jørgensen, & Wichstrøm, 2006; B. Reigstad & Kvernmo, 2015; Skar et al., 2019) og det kan være mange grunner til det. For eksempel vil mange barn som er utsatt for krenkende hendelser som seksuelle overgrep, ikke fortelle om disse. Det er skamfullt og de kan være redd for å ikke bli trodd (Flåm & Haugstvedt, 2013; Hafstad & Augusti, 2019; Jensen, Gulbrandsen, Mossige, Reichelt, & Tjersland, 2005; Steine et al., 2016). Foreldre til barn som utsettes for vold og overgrep vil i mange situasjoner ikke kjenne til hva barnet erfarer, for eksempel på skolen eller blant venner, og om overgrepene skjer i hjemmet vil de kanskje heller ikke ønske å bidra til avdekking av ulike grunner. Det kan også være vanskelig for foreldre å rapportere om symptomer som ikke viser seg i observerbar atferd, dersom barnet ikke selv forteller om det. Da studier har vist at foreldre ofte underrapporterer barns reaksjoner etter traumatiske hendelser, anbefales det at en spør barnet direkte om egne opplevde vansker (Skar, Jensen, & Harpviken, 2021). For behandlere er det ikke lett å slutte fra barnets symptomer eller uttrykksformer at de er traumatiserte og har utviklet posttraumatiske stress symptomer (PTSS). Mange av symptomene kan ligne på andre diagnostiske symptombilder. For eksempel tilbaketrekking og negativt selvbilde kan ligne på depresjon, og uro og konsentrasjonsvansker kan minne om ADHD. Mange av de mere typiske posttraumatiske stress symptomene skjer også på et indre plan som ved gjenopplevelser og å unngå ting som minner og det som har skjedd. Det kan være vanskelig å observere dette om man ikke snakker med barnet.

Vi må snakke med barn og ungdom om deres hverdagsliv

Av disse grunnene anbefaler vi at barn og unge i langt større grad enn i dag rutinemessig kartlegges for traumeeksponering og PTSD både i kommunehelsetjenesten og i spesialisthelsetjenesten. Ledere og terapeuter uttrykker imidlertid bekymring for om slik kartlegging kan føre til skade eller uroe barn (Hultmann mfl., 2014). Flere norske undersøkelser kan tyde på at det ikke er tilfelle (Dos Santos, Jensen, & Ormhaug, 2016). En stor norsk studie med over 10 000 barn i alderen 6–18 år fant også at de aller fleste barn ikke ble opprørte av å svare på spørsmål om traume-eksponering enten de var eksponert for potensielt traumatiserende hendelser eller ikke (Skar mfl., 2019).

Når en kartlegger traumatisering, anbefales det at den som snakker med barnet gir barnet en god begrunnelse for hvorfor man spør om barnets traumeerfaringer. Kartleggingen bør skje som en del av en god samtale hvor forklaringer gis, barnets svar valideres og anerkjennes og følges opp med tiltak blant annet for å sikre at barnet ikke lever under pågående vold og overgrep. Hvis terapeuten unngår å følge opp barnets svar fra karleggingen i en samtale, vil terapeuten kunne forsterke barnets opplevelser av at voksne ikke vil høre eller ikke tror på barnet. Den voksne må også være varsom med å modellere unngåelse og dermed indirekte bekrefte en feiloppfatning om at det å snakke om traumer er farlig eller skadelig. Det er også viktig at barnet eller ungdommen føler seg trygg. En måte å trygge barn eller ungdom på er ved å fortelle hva som vil skje videre med de opplysningene som innhentes, og at videre rapportering til foreldre eller andre instanser ikke vil skje uten at barnet er involvert i prosessen (se Grande mfl., 2019). En terapeut kan ikke forvente at alle barn vil snakke om vanskelige erfaringer. Den voksne bør derfor komme tilbake til disse temaene gjennom sin kontakt hvis de fortsatt uroer seg for om barnet utsettes for eller har vært utsatt for potensielt traumatiserende hendelser. En god og sensitiv kartlegging kan formidle til barnet at den voksne forstår at slike ting skjer med barn og unge, at de tror på barnet, at de tåler å høre om det, og at det er hjelp å få.

Hvordan utvikler barn og unge posttraumatisk stress lidelse?

Den meste brukte modellen for å forstå hva som bidrar til å utvikle og opprettholde posttraumatisk stress er Ehlers & Clarks modell (2000), som også er tilpasset barn og unge (Se for eksempel Ehlers, Mayou, & Bryant, 2003; Meiser-Stedman, 2002; ­Meiser-Stedman et al., 2019; Salmon & Bryant, 2002)

Ved hjelp fra denne modellen kan utlede de fire M; Minne, Mening, Mestring, og Meg selv.

Minne: I følge denne teorien blir PTSD vedvarende når det blir forstyrrelser i minneprosesseringen av de traumatiske hendelsene slik at minnene ikke er godt bearbeidet og integrert med andre selvbiografiske minner. På grunn av nedsatt prosessering og lagring av de traumatiske minnene, forblir minnene i et sensorisk format og responser og følelser blir lett trigget ved traumepåminnelser (f.eks. indre eller ytre påminnere som følelser eller synsinntrykk). Traumepåminnelser kan fremkalle intens psykologisk og fysiologisk reaktivitet som frykt og skam. Forstyrrelser i minneprosessering av traumet kan dermed forklare det påtrengende og ufrivillige kjennetegnet ved traumeminner; at de kommer uten at man har følelse av kontroll, noe som resulterer i økt aktivering, unngåelse og en følelse av å måtte være i beredskap for om noe skjer igjen.

Mening: Det andre sentrale aspektet av Ehlers og Clarks modell er relatert til hvordan negative vurderinger av traumer og/eller tanker og reaksjoner i etterkant av traumer påvirker individets tro på seg selv og verden. Når barn opplever en eller flere skremmende og overveldende hendelser, søker barna etter en forklaring eller årsak til hvorfor dette skjedde med dem. Dette er ofte et forsøk på å få gjenopprettet en følelse av kontroll eller forutsigbarhet i livet. Men hvis ingen rasjonell forklaring kan bli funnet, kan de utvikle unøyaktige og dysfunksjonelle oppfatninger for å få verden til å forbli forutsigbar og forståelig igjen. Dermed kan traumatiske opplevelser endre måten barn ser seg selv og verden på, og disse traumerelaterte tankene blir ofte globale og overgeneraliserte (Meiser-Stedman, Dalgleish, Glucksman, Yule, & Smith, 2009; Nixon et al., 2010; Ready et al., 2015). Negative posttraumatiske tanker kan påvirke individets syn på seg selv (f.eks. «Jeg må være en dårlig person siden disse tingene skjer med meg») og verden (f.eks. «Noe ille kan skje når som helst»; «Jeg kan ikke stole på noen») og forårsaker en subjektiv følelse av vedvarende og nåværende trussel. Unøyaktige og dysfunksjonelle tanker og oppfatninger om årsakssammenheng og ansvar kan også resultere i følelser av skam og skyld, hjelpeløshet og håpløshet. Et barn som sliter med disse følelsene vil sannsynligvis ha tanker om å være verdiløs og skadet, noe som kan føre til depresjon og øker risikoen for tilbaketrekning, isolasjon og problemer med mellommenneskelige relasjoner.  Dermed kan posttraumatiske negative tanker bidra til utvikling og vedlikehold av PTSS, men også føre til depresjon og angst (Beck, 2005).

Mestring: Globale og overgeneraliserte traumerelaterte tanker som nevnt over kan forklare mange av kjennetegnene til PTSS som indre uro, negative følelser og mangel på tillit til andre, unngåelse av traumepåminnere og påtrengende minnebilder. Disse tilstander er så ubehagelige at mange utvikler en rekke mestringsstrategier for å føle seg bedre. Mange barn bruker mye krefter på å distrahere seg selv for unngå at de ubehagelige tankene dukker opp, for eksempel ved å hele tiden holde seg i bevegelse eller å forsvinne inn i dataspill for å holde tankene unna. Eldre barn og ungdom kan også oppsøke skremmende og farlige situasjoner fordi det gir dem en opplevelse av kontroll, mens andre får en opplevelse av lindring ved hjelp av rusmidler. Noen ganger vil disse strategiene være hjelpsomme på kort sikt men på langsikt bare forsterke vanskene (Bryant, Salmon, Sinclair, & Davidson, 2007; Meiser-Stedman et al., 2014; Meiser-Stedman et al., 2019; Mitchell, Brennan, Curran, Hanna, & Dyer, 2017; Stallard & Smith, 2007).

Meg selv: Det siste området har vi lagt til modellen og kalt «Meg selv». Barnets utvikling er innvevd i de systemer som barnet inngår i enten det er familien, skolen, eller nabolag. De utvikler seg i tråd med biologiske og kulturelt forankrede utviklingsprosesser, hvor de stilles overfor kvalitativt forskjellige og i økende grad krevende oppgaver. Barn er i utvikling og alvorlig og tidlig traumatisering kan påvirke hjernen og det autonome nervesystemet (Teicher & Samson, 2016). Dette kan føre til skjevutvikling og problemer med en rekke funksjoner som håndtering av stress og affektregulering, hukommelse og læring av nye ferdigheter, og samhandling med andre. Særlig når den voksne som normalt vil både være en fortolkningsstøtte (hjelpe barnet forstå hva som har skjedd) og en reguleringsstøtte (hjelpe barnet regulere seg selv) ikke er tilgjengelig eller er den som utsetter barnet for fare så er faren for skjevutvikling stor. Når et barn erfarer slike brudd i det Robert Pynoos kaller «the parent as a protective shield», vil den grunnleggende opplevelsen av at de voksne er der for å beskytte det mot fare, svekkes. Dette kan føre til mistillit til voksne og en forsterket følelse av at ingen er der for meg (Pynoos, Steinberg, & Piacentini, 1999). Posttraumatisk stress utvikles derfor i samspillet mellom type hendelser barnet har vært utsatt for; mengden av traumepåminnere i barnets liv og hvordan barnet responderer på disse; grad av foreldrestøtte og vennskapsrelasjoner; samt i hvilken grad hendelsene har ført med seg sekundære stressorer, som tap og skolebytte.

Hvordan kan traumatiserte barn og unge best hjelpes?

Heldigvis viser forskningen at det er en rekke ting vi kan gjøre for at traumatiserte barn og unge skal få det bedre. I de nye retningslinjene for behandling anbefales en rekke metoder (ISTSS, 2019; NICE, 2019). De fleste av disse er godt forankret i kognitiv teori, utviklingspsykologi og nevroutviklingspsykologi.

En anbefalt metode som har blitt studert i over 20 randomiserte og kontrollerte studier er Traumefokusert kognitive atferdsterapi (TF-CBT) (Se Cohen, Mannarino og Deblinger, 2018 for en oversikt). I Norge er det gjennomført en randomisert studie hvor TF-CBT ble sammenlignet med vanlig terapi som gis i BUP (Jensen et al., 2014). Studien viste at barn som mottok TF-CBT hadde færre symptomer på PTSS og depresjon og generelle psykologiske vansker. De hadde også vesentlig mer bedring av funksjon på skole, venner og familie enn de som mottok vanlig terapi og bedringene fortsatte etter endt behandling (Jensen, Holt, & Ormhaug, 2017). TF-CBT blir ved hjelp av støtte fra Helsedirektoratet implementert i alle landets poliklinikker som ønsker det. De positive erfaringen ved studien samt oppdagelse av at mange barn har vært utsatt for traumatiseringen i en årrekke før de blir henvist til behandling har ført til at det nå også utprøves en tidlig intervensjonsmodell (Trinnvis TF-CBT) i flere norske kommuner med foreløpige lovende resultater (Se NKVTS.no).

Felleselementer på tvers av anbefalte behandlinger

Det er særlig fire elementer som går igjen i flere av de evidensstøttede og anbefalte metoder.

Psykoedukasjon: Målet med psykoedukasjon er å styrke barna og familienes forståelse av hva posttraumatiske reaksjoner er og hvordan det påvirker barn og familien i sin helhet. Det kan være hjelpsom å gi informasjon om posttraumatisk stress, forekomsten av traumer, og at forandring er mulig og på den måten formidle håp. Gjennom psykoedukasjon lærer ungdommen å koble symptomene sine til traumeopplevelsene i stedet for å tro at det er noe iboende galt med dem (f.eks. «Jeg er dårlig», «jeg er gal», etc.). Slik informasjon bidrar også til å validere barnets erfaringer og normalisere deres responser.

Mestringsferdigheter: Fordi traumatisering kjennetegnes av hjelpeløshet er det viktig å styrke opplevelsen av mestring. De fleste behandlingsmodeller inkluderer opplæring i en rekke mestringsstrategier slik som: avslapning, kontrollert pust, følelses­identifisering og regulering, kognitiv mestring, mindfulness for å håndtere barnets eller ungdommens fysiske, emosjonelle, kognitive og atferdsmessige vansker. Målet er å forhindre unngåelse av traumepåminnere og gjenvinne daglig funksjon for eksempel ved å sove bedre.

Eksponering til traumehistorien og kognitiv restrukturering: Målene for eksponering og kognitiv restrukturering er å mestre traumeunngåelse, frykt og andre negative traumerelaterte symptomer ved å hjelpe den unge til å forholde seg direkte til traumeminner. Teknikker inkluderer å lage og bearbeide traumehistorien sammen samt å identifisere og korrigere traumerelaterte uhensiktsmessige tanker

Foreldrestøtte og ferdigheter: De fleste modellene for barn og ungdom involverer foreldre i behandlingen. Det er flere fordeler ved å inkludere en aktiv foreldrekomponent i behandlingen. For det første kan det bidra til å øke foreldrenes forståelse av ungdommens traumeopplevelser og øke den følelsesmessige støtten til barnet deres. Videre, kan engasjerte foreldre legge til rette for en god behandlingseffekt gjennom å gi støtte til i å praktisere ferdigheter lært i terapien utenfor det terapeutisk rommet. I tillegg så kan inkludering av effektiv opplæring i foreldrehåndtering være spesielt viktig for barn eller ungdom som har utviklet traumerelatert atferdsproblemer, noe som kan føre til negative foreldre-barn-interaksjoner, og funksjonsnedsettelse.

Mulige endringsprosesser i behandling av barnetraumer

Engasjement og allianse

Et sentralt element i all behandling er å engasjere ungdommen i terapiprosessen og en god terapeutisk allianse ansees som helt nødvendig i all endringsarbeid (Murphy & Hutton, 2018; Shirk, Karver, & Brown, 2011), også i terapi med traumatiserte barn (Ormhaug, Jensen, Wentzel-Larsen, & Shirk, 2014; Zorzella, Muller, & Cribbie, 2015). En norsk studie som undersøkte den terapeutiske alliansen i TF-CBT og terapi som vanlig (TAU), fant at alliansen predikerte utfall i TF-CBT, men ikke TAU. Siden behandlingsresultatene var signifikant høyere i TF-CBT, indikerer dette at både en god allianse og et traumefokus er nødvendig for behandlingsrespons (Ormhaug et al., 2014). En studie av alliansebyggende atferd fant at det å utforske barnets erfaringer, bidra med positive reformulering og en generelt støttende atferd tidlig i terapi var forbundet med en sterkere allianse. Videre, viste studien at det å ha fokus på traume­opplevelser ikke synes å undergrave alliansen, men at det heller forbedrer allianse med ungdom som er passive og tause i starten av terapien (Ovenstad, Ormhaug, Shirk, & Jensen, 2020).

Betydning av foreldre og foreldreinvolvering

Studier viser at mange foreldre har sterke negativer reaksjoner knyttet til barnets ­traumatiske erfaringer, og andelen som rapporterer om symptomer på angst og depresjon er høy (Holt, Cohen, Mannarino, & Jensen, 2014; Thoresen, Jensen, Wentzel-Larsen, & Dyb, 2016). Det positive er at de foreldre som deltar i behandlingen av sine barn, også rapporterer om reduksjon av sine egne plager i etterkant (Holt, Jensen, & Wentzel-Larsen, 2014; Tutus & Goldbeck, 2016). Dette er endringer som ser ut til å bidra til at også barnets depressive symptomer, og eksternaliserende vansker reduseres, men endringene i foreldrenes psykiske helse ser ikke ut til å påvirke barnets nivå av posttraumatisk stress (Holt et al., 2014; Yasinski et al., 2016). Videre er det slik at foreldres aksept og støtte til behandlingen ser ut til å minimere sjansen for at barnet avbryter behandlingen for tidlig (Ormhaug & Jensen, 2018). Samlet viser disse studiene at foreldreinvolvering er viktig både for foreldrenes og barnas psykiske helse, og for å redusere sjansen for et avbrutt behandlingsforløp, men det er ikke i seg selv tilstrekkelig for å redusere barnets posttraumatiske stress symptomer.

Endring av uhensiktsmessige tanker

Det er økende dokumentasjon for at kognitive prosesser er viktige ikke bare i utvikling og vedlikehold av PTSS, men også for behandlingsresultater. Flere studier har nå vist at endring av uhensiktsmessige tanker er en viktig mekanisme for å redusere PTSS i behandling både for barn utsatt for ulykker og enkeltstående hendelser (Meiser-Stedman et al., 2017), og for multitraumatiserte (Jensen, Holt, Ormhaug, Fjermestad, & Wentzel-Larsen, 2018; Pfeiffer et al., 2017). Det kan også se ut til at endringene av de uhensiktsmessige tanker endres forutfor endingene i posttraumatisk stress (Knutsen, Czajkowski, & Ormhaug, 2018). Til sammen tyder disse studiene på at endring av uhensiktsmessige tanker hos traumatiserte bør være et hovedmål for behandlingen. Hva endringsmekanismene er, er fremdeles uklart, og det kan være at flere ting bidrar til å endre uhensiktsmessige tanker. For eksempel kan det å gi psykoedukasjon og forklare barnet at mange har lignende opplevelser og at det er de voksnes ansvar å passe på barn bidra til å redusere tanker om at det feiler dem noe og at det er deres skyld. Opplæring i mestringsstrategier for å takle traumepåminnere eller å få hjelp til å snakke gjennom det som har skjedd kan redusere følelsen av pågående trussel og at verden er et farlig sted og at ingenting kan bli bra igjen. Å oppleve nye korrigerende erfaringer kan gi tro på at andre er til å stole på.

Konklusjon

Selv om konsekvensene av å oppleve traumatiserende hendelser for mange barn og unge er alvorlig og gjennomgripende, har vi nå en rekke studier som viser at med god hjelp og støtte fra omgivelser og også ved hjelp av terapeutiske intervensjoner så kan traumatiserte klare seg bra og også i noen tilfelle vokse på disse (Glad, Jensen, Holt, & Ormhaug, 2013). Likevel er det noen utfordringer. Det er fortsatt mange traumatiserte barn som ikke identifiseres tidlig nok (Se Barneombudet, 2018). Det er fortsatt mange traumatiserte barn som ikke får traumefokusert behandling. Dette er uheldig da studier viser at plagene kan bli kroniske og vedvare helt til voksen alder dersom barn ikke får hjelp i tide (Bellis et al., 2019), og føre til store omkostninger både for den enkelte, og samfunnet som helhet (Kessler, 2000). Det må etter vår mening fortsatt satses på kompetanseheving i alle tjenesteledd både på identifisering og behandling. Lavterskel­tilbudet bør styrkes så barn får tidligere hjelp. Etter mange år med implementering av traumefokusert behandling i spesialisthelsetjenesten ser vi at flere og flere behandlere tar i bruk traumefokuserte metoder og får gode resultater, men det er viktig at denne kunnskapen vedlikeholdes over tid og forankres godt hos ledere.