Unngår helst å sykmelde pasienter med depresjon

Det kommer frem i en ny spørreundersøkelse blant fastleger. Studien ble publisert i BMC Health Services Research i desember i fjor. Drøyt 60 prosent av fastlegene opplever at spørsmål om sykmelding er hovedtemaet for pasienter som kommer med symptomer på depresjon. Men de fleste legene vegrer seg for å sykmelde: To av tre fastleger svarer at de unngår ofte eller veldig ofte sykmelding hvis mulig,

– Det var en litt overraskende høy andel leger som opplevde at hovedårsak til at pasienter med depresjon kom var for å få sykmelding, sier førsteforfatter Øystein Hetlevik.

Han er selv mangeårig fastlege og professor ved Institutt for global helse og samfunnsmedisin ved Universitet i Bergen.

Mellom barken og veden

I alt 68 prosent av fastlegene mener at sykmelding er en del av behandlingen ved depresjon, men hele 84 prosent svarte at de sjelden eller aldri nevner sykmelding hvis ikke pasienten selv tar det opp.

– Fastlegene i studien er passive til å initiere sykmelding, men det er nok mange pasienter som kommer til legen og opplever at de ikke mestrer jobb og derfor tar initiativ til sykmelding. Da havner legen mellom barken og veden om deres fokus er å unngå sykmelding. Problemstillingen er spesielt krevende med deprimerte pasienter, fordi det ikke alltid er lett for dem å kommunisere hva funksjonstapet innebærer for dem og hva de trenger for å kunne fungere bedre. Så dette er utfordrende også for pasienten.

Artikkelforfatterne spekulerer i om legene håper at pasientene ikke ber om sykmelding hvis det ikke blir brakt på bane av legen selv. Hetlevik forteller at spørsmålene er stilt med utgangspunkt i legenes sykmeldingsveileder som sier at sykmelding skal unngås hvis mulig ved mild og moderat depresjon. Og det kan muligens forklare hvorfor legene er tilbakeholdne med å foreslå at pasienten blir sykmeldt.

Uhensiktsmessig spørsmål

Nær halvparten av legene synes pasienters spørsmål om sykmelding ofte eller veldig ofte er uhensiktsmessig.

– Det blir en fortolkning hva de legger i uhensiktsmessig. Pasienten har jo en formening om at de har et behov for sykmelding. Kanskje gjenspeiler legens vurdering at det ikke er lurt å være sykmeldt, kanskje drar legene det for langt og har for mye oppmerksomhet på at de ikke skal sykmelde. Dette er vanskelige vurderingssituasjoner for fastlegen som må veie kliniske vurderinger opp mot retningslinjer. Faren er at pasienten får rollen som syndebukk for fastleger som sykmelder, bemerker Hetlevik.

– Hva kan være forklaringen på at noen leger oftere enn andre sykmelder for depresjon?

– Vi kan ikke si mye om hvorfor legene rapporterer ulike grad av tilbøyelighet til å sykmelde. Vi har ikke spurt hvorfor de gjør som de gjør, og vi har heller ikke spurt om de gir hel eller delvis sykmelding. Det vi finner er at leger som anser sykmelding som en del av behandlingen, er mindre restriktive med sykmelding, mens leger som oftere oppfatter sykmelding som hovedårsak til konsultasjonen, også oftere vurderer sykmeldingsønske som ikke hensiktsmessig.

Til legen for å bli sykmeldt

Flere kvinnelige enn mannlige fastleger (70,4 prosent versus 53,3 prosent) opplevde at sykmelding ofte eller svært ofte var hovedgrunnen for konsultasjonen.

– Dette kan forklare med at kvinnelige leger generelt har flere kvinner på listen, og de har høyere sykefravær, sier Hetlevik.

Det var også flere kvinnelige enn mannlige fastleger som synes pasientens sykmeldingsønske var uhensiktsmessig, men da vi justerte for legenes alder, var ikke disse forskjellene signifikante, påpeker Hetlevik.

De yngste legene var mest restriktive med sykmelding: Over 63 prosent av legene under 40 år mente sykmelding ofte ikke var hensiktsmessig selv om pasienten ønsket det, mens det samme gjaldt drøyt 21 prosent av legene som var over 60 år.

– Det var ikke overraskende at yngre leger er strengere, mange oppfatter arbeidet med sykmelding som krevende. Kanskje burde de eldre vært strengere, men kan hende handler dette om at eldre fastleger har mer erfaring og i større grad tar inn pasientens perspektiv i møte med anbefalinger i retningslinjer, mener Hetlevik.

I artikkelen viser forskerne til andre studier viser at cirka halvparten av pasienter med depresjon som søker fastlegen blir sykmeldt og de fleste for kort tid.

– Det er ingen tvil om at det er viktig å unngå langtidsfravær, men kanskje bør vi fastleger ha forskjellig tenkning om korttids- og langtidssykemelding. Medisinsk sett er kan hende ikke det viktigste å unngå sykmelding, men å jobbe for at sykmeldingen blir kortest mulig. Og kanskje blandes litt argumentene om det er medisinske eller økonomiske vurderinger som ligger bak anbefalingene.

Få fastleger

Undersøkelsen inngår som en del av Legeforskningsinstituttets  legekårsundersøkelse i 2021 (se infoboks) og er basert på svarene fra underspørsmål om sykmelding hos deprimerte pasienter. I alt 221 fastleger svarte på disse spørsmålene.

Dette utvalget av fastleger var generelt representative for fastleger generelt, men med en noe høyere andel kvinnelige leger og en litt høyere andel fast ansatte som deltok i undersøkelsen.

Hetlevik tror ikke det er slik at de legene som er mest kritisk til sykmelding ved depresjon er de samme som har svart på spørsmålene, da utvalget er blant faste deltager i panelet og ikke leger som er spesielt opptatt av verken depresjon eller sykmelding.

– Men det er en ulempe at studien har svar fra få fastleger, så vi må ta litt forbehold om hvor representative svarene er.

I artikkelen viser forfatterne til en mulig svakhet ved at det ikke er skilt mellom alvorlig og mild depresjon, sykmeldingsgrad eller sykmeldingslengde.

– Vi vet heller ikke hva legene definerer som depresjon, men jeg vil tro at de tenker på pasienter som er deprimerte, og ikke bare de som er litt slitne, sier Hetlevik.

Godt Nav-samarbeid

Legene svarte også på spørsmål om Nav, og nær ni av ti fastleger mente at samarbeidet med Nav ved sykmelding for depresjon ofte eller veldig ofte er bra. Og nesten like stor andel av legene erfarte at Nav har tillit til vurderingene deres.

– Det var positivt overraskende at legene opplever et godt samarbeid med Nav. Ofte blir samarbeidet med Nav karikert, kommenterer Hetlevik.

Fastlegene opplevde derimot ikke så ofte at Nav rådførte seg med dem – mer enn 65 prosent av legene hadde sjelden eller aldri blitt spurt om råd fra Nav.

Leger eldre enn 50 år var mer tilbøyelig enn yngre leger til å betrakte seg som en koordinator mellom pasienten og Nav.

Nesten alle fastlegene pleide å ta opp pasientens dialog med arbeidsgiver, men nær samtlige leger svarte at de sjelden eller aldri selv hadde tatt direkte kontakt med pasientens arbeidsgiver.

– Det har vært snakket mye om å ha god kontakt med arbeidsplassen, og det har også vært diskutert om fastlegene bør ta kontakt. Jeg tenker det siste kan være praktisk vanskelig. Det handler ikke bare om legenes tidsbruk, men også hvilken rolle de skal ha. Personlig er jeg ikke så overbevist om at fastlegen bør kontakte arbeidsgiver, kanskje er det best at den dialogen i størst mulig grad er mellom arbeidsgiver og pasient. Likevel er det litt overraskende at så få fastleger tar direkte kontakt, etter mange år med diskusjoner om dette, sier Øystein Hetlevik. •