Psyk eller rusa?

Det er gjerne helg. Fredag eller lørdag. En telefon går opp fra legevakten i Oslo sentrum til akuttpsykiatrisk avdeling på Oslo universitetssykehus Ullevål. Politiet har kommet inn med en person som har skapt uro i bybildet, noen publikummere har meldt fra. Mistanken om psykose bekreftes av legevakten og pasienten søkes innlagt til tvungen observasjon. Overlegen på akuttpsykiatrisk avdeling har da et døgn på å vurdere om det er grunnlag for videre tvangsbehandling. Ambulanse og politi kjører oppover byen, stanser utenfor bygg 32, hvor inngangspartiet har glass og mørklakkerte karmer, og hvor døra alltid er låst.

Nå skinner sola over mursteinbygningen, enda en helg er snart på hell, og overlege Ingrid Dieset fikler med nøkkelknippet utenfor døra. En ting gjør hun klart fra start, å bli psykotisk er for de aller fleste fjernt fra å bli farlig. Men hos noen psykosepasienter er symptombildet voldsomt. De roper og slår og prøver å komme seg unna mens de føres inn døra og oppover trappene, inn til undersøkelsesrommet til venstre forbi enda en dør. Det er ikke rart at det blir mye bråk, sier Dieset.

– Tror du PST har tatt deg og de skal låse deg inne for resten av livet, er det forståelig at du er sint og redd og yter motstand. Å være i paranoid psykose kan være en voldsom lidelse. Man kan ha det helt forferdelig. Og noen ganger er det også vanskelig for oss å håndtere pasientens uro og agitasjon.

Det er allerede kjent at vold og trusler mot ansatte ved innleggelse på akuttpsykiatriske avdelinger rundt om i landet har økt betraktelig de siste årene. Ofte er mistanken der allerede da. Amfetamin, metamfetamin, kokain, GHB, cannabis – eller flere rustyper på en gang. Sentralstimulerende stoffer gir hallusinasjoner og vrangforestillinger og kan i en rusutløst psykose føre til utagering. Men er den akutte psykosen kun en følge av rusen – eller handler det heller om underliggende psykisk sykdom? Den alvorligste vi har, en schizofrenilidelse?

I rettsmedisinen betyr skillet mellom rusutløst psykose og primærpsykose, skillet mellom tilregnelig og utilregnelig, fengsel eller tvungen behandling. I helsevesenet åpner diagnosene ulike dører, gir ulike rettigheter, og de gir ulik bruk av tvang. Ifølge fag­personer bør behandling settes i gang så tidlig som mulig hvis psykosen egentlig er et uttrykk for schizofreni. Mulighetene til effektiv behandling blir dårligere desto sykere du blir. Men å utrede pasienter som bruker rusmidler kan være svært krevende i dagens behandlingssystem.

– Min bekymring er at mange pasienter seiler gjennom systemet under falsk flagg. De diagnostiseres med rusutløst psykose, men er egentlig i en psykose­utvikling som ikke blir utredet, og de blir bare sykere, uten mulighet til adekvat hjelp, sier Eline Borger Rognli.

Hun er en av Norges fremste forskere på overganger mellom rus og psykose, og har tidligere arbeidet som psykolog med spesialisering i rus.

Forskningen på feltet har vært liten, men de siste årene er det kommet flere viktige studier som peker i samme retning, ifølge Rognli. Metastudier viser at én av fire som først blir diagnostisert med rusutløst psykose, senere får en schizofreni-diagnose. Cannabis har en spesielt tydelig overgang. Én av tre med cannabis­utløst psykose får senere diagnosen schizofreni. Amfetamin følger etter. Overgangen er lavest ved alkoholpsykoser.

– De fleste som bruker cannabis blir ikke psykotiske, men blant dem som blir det, er det grunn til å være spesielt oppmerksomme på om dette handler om debuterende schizofreni. Da blir rusmiddelet mer som en katalysator – et stressmiddel som setter psykosen i gang. Rusbruken kan være selvmedisinering av tidlige symptomer, sier Rognli.

– Hvis man er i en schizofreniutvikling kan man også lettere bli avhengig av rusmidler fordi hjernen får en sterkere dopaminrespons av effekten av rusmidler.

Katalysator-tanken gjelder ikke bare for cannabis. Rognli snakker om en generell gråsone hvor det hos enkelte er vanskelig å bedømme hva som virker inn på hva, og si enten eller, rusutløst eller psykisk sykdom, slik som diagnosesystemet krever.

– Det er mange risikofaktorer som påvirker utviklingen av schizofreni. Det kan være genetisk sårbarhet, traumer eller andre forhold knyttet til en vanskelig oppvekst, man har sett på urbanitet og det å være født på vinteren. Med bakgrunn i den nye forskningen forstår man rus i økende grad som en av disse sårbarhetene. Men i diagnosesystemene blir rusutløst psykose kun sett på som en spesifikasjon av rus. Man ender med å se bort fra alle de andre sårbarhetene, som traumer og genetikk.

– Hvilke konsekvenser får det?

– Jeg tror man blir dårligere til å både å diagnostisere og å behandle – og pasienter blir kasteballer i systemet. Blir du diagnostisert med en underliggende psykose­lidelse i schizofrenispekteret, kan det åpne andre dører, du får oppfølging som overgår det man har ved rusutløst diagnose. I tillegg får du kommunale rettigheter, som til bolig, sier Rognli.

Hun er bekymret for spissingen i spesialisthelsetjenesten.

– En rusutløst psykose som kanskje er en primær psykose, er en tilstand som kan være vanskelig å plassere. Hører pasienten hjemme under TSB (Tverrfaglig spesialisert behandling av ruslidelser) eller i psykisk helsevern? Med spissing av kompetansen i disse delene av helsevesenet, frykter jeg at noe av bredden forsvinner. Man kan mangle god nok kompetanse til å forstå rusproblematikk i psykisk helsevern og være dårlige til å forstå psykose i russpesialiseringen, sier hun.

Inne på mottaket til akuttpsykiatrisk avdeling på Ullevål, åpner overlege Dieset døra inn til pasientrommet.

– Vår første oppgave er å roe ned, prøve å få kontroll. Virke trygge og beroligende, sier hun, på vei inn i det sparsomt møblerte rommet. Den hvite legefrakken er egentlig bare et koronatiltak. Før brukte personalet sivile klær, for å markere at de var på lag med pasienten. Men i sivile klær kan personalet bli til hvem som helst i et paranoid sinn. Dieset håper tiltaket fortsetter.

Som alle klinikere beveger overlegen seg i det komplekse landskapet mellom diagnosesystem, ny forskning og egen opparbeidet erfaring – innenfor rammen av loven om psykisk helsevern. Den sier at det kun er lov å bruke tvang – som ufrivillig innleggelse og medisinering – mot personer som har en alvorlig sinnslidelse og som åpenbart mangler samtykke­kompetanse. At du må være samtykkekompetent kom først i 2017, for å motvirke unødig bruk av tvang. Det betyr at du hverken greier å sette deg inn i den informasjonen du får, eller har sykdomsinnsikt. Når du er i akutt psykose med sterke paranoide forestillinger, er du sjelden samtykkekompetent.

Det noe pussige i loven, forteller Dieset, er at pasienten likevel får bestemme om det skal bli tatt rusprøve eller ikke.

– I somatikken er rusprøve en del av normal prosedyre, det er kjempeviktig at man vet hvilke stoffer personen har i kroppen før man medisinerer. Det er like viktig for oss. Av hensyn til type medisiner, men også for kartleggingen av diagnose.

Har pasienten rusmidler i blodet, starter første del av det som kan bli – og legg merke til kan bli – en mange uker lang utredning for å avklare om det er rusutløst eller primærpsykose. Første del handler om å se hvordan psykosesymptomene utvikler seg, og da bør du helst ikke ha antipsykotika.

Så hva gjør de for å få lov til å rusteste?

– På ulikt vis klarer vi som oftest å få det til likevel, sier Dieset.

– Er du rusavhengig er du ofte redd for abstinenser, det kan være et argument for å få lov til å ta rustest, slik at vi kan dempe abstinensene. I noen tilfeller hvor personen er veldig utagerende, er de likevel avhengige av å bruke antipsykotisk medikamentell behandling, for egen og andre pasienters sikkerhet, sier hun.

Dagen startet med å se til en pasient med samtidig rus og psykose som ble lagt inn i løpet av kvelden før. Dieset fattet vedtak om tvunget psykisk helsevern, og personen blir flyttet over til sengepost for videre tvungen oppfølging når det er plass. Ullevål har fire psykiatriske akuttposter og en mottakspost, tre av dem er forbeholdt psykosepasienter. Pasientene blir der gjerne i to-tre uker, før de eventuelt skrives ut eller overføres til DPS (distriktspsykiatrisk senter) eller til andre deler av spesialisthelsetjenesten.

– Mange av dem vi har innlagt nå har både rusproblemer og schizofreni. Det er mye rus, sier Dieset. – Spesielt cannabis. Det ser vi ofte, fortsetter hun, og forteller at de er blitt særlig oppmerksomme når det kommer inn unge personer med førstegangspsykose som bruker cannabis.

– Da vil vi gjerne ha dem en stund, sånn at vi ikke overser en schizofreni i utvikling.

En utredning for schizofreni kan ta én til seks måneder, og utføres ved innleggelse eller under observasjon utenfor institusjon. Uansett må du holde deg rusfri. Det er nødvendigvis ikke så lett, sier forsker Eline Rognli. Det er her hennes store bekymring ligger. Når de psykotiske symptomene avtar og overlegene, som Dieset, ikke lenger er fullstendig sikker på at personen ikke er samtykkekompetent, opphører tvangen og personen kan skrive seg ut hvis han eller hun ønsker det.

– Får du abstinenser og har det veldig ubehagelig, vil du ut for å ruse deg, sier Rognli.

– Selv om du får beroligende midler som benzodiazepiner?

– Det er nok ikke i så store doser som du gjerne vil ha.

Overlege Dieset bekrefter at dette skjer. – De akutte symptomene avtar, russuget stiger, og personen skriver seg ut. Det er nok flere av disse pasientene vi tenker hadde hatt godt av å være her lenger, sier hun.

– Lovverket burde nok vært tilpasset slik at vi kunne hatt enkelte pasienter lenger, selv om de er samtykkekompetente. Samtidig har sengekapasiteten vært bygget ned over mange år. Nå finnes det få langtidsplasser, og for de aller sykeste er det alvorlig. Det handler om å etablere gode opplegg og å kunne utrede ordentlig. Det er vanskeligere nå.

Om en pasient med et kontinuerlig rusmisbruk og gjentatte rusutløste psykoser, er «inne for en helg», som Dieset sier, skriver hun i epikrisen at det er mulig grunnlag for underliggende psykoselidelse.

– Hvordan følges det opp da?

– Litt avhengig av hva pasienten er motivert for, kan vi da henvise til videre utredning ved poliklinikk eller et lengre døgnopphold, sier hun.

Fred Heggen, overlege ved en offentlig sikkerhets­avdeling han ikke ønsker å gjøre kjent, mener det er skammelig hvordan noen pasienter ender med å ikke bli utredet ordentlig når det kan være snakk om paranoid schizofreni.

– For hvert ubehandlede psykoseutbrudd vil funksjonsnivået synke. Når dette får holde på noen år, vil pasienten ikke kunne komme tilbake til sitt opprinnelige utgangspunkt. Gradvis mister pasienten evnen til å skjøtte dagliglivets rutiner: holde jobber, ta seg av leiligheten, betale regninger. Resultatet blir gjerne at hun eller han før eller siden mister boligen. Man kommer i en raskt nedadgående spiral, hvor endepunktet ofte er et totalt havari, supplert av et ofte omfattende rusmisbruk. På sidelinjen står hjelpeløse pårørende, men det er ingenting å gjøre på grunn av en misforstått regel om samtykkekompetanse. Det er ikke humanisme å slippe tvang i sånne tilfeller. Det er å forsterke elendigheten, sier Heggen. – Og det kan føre til økt voldsbruk.

Har man i stedet fått påvist en alvorlig sinnslidelse etter utredelse, for eksempel paranoid schizofreni, kan man skrives ut til fortsatt tvungent psykisk helsevern ved DPS.

– Det er ikke sikkert det går bra da heller, men skulle pasienten få et tilbakefall, vil det i slike tilfeller være lettere å fange opp en forverring, og få pasienten innlagt igjen på akuttpsykiatrisk avdeling, sier Heggen.

På akuttpsykiatrisk sengepost er alle plassene denne søndagen fulle. Pasienter blir ventende på mottaket for å bli overført. Telefonen til overlege Ingrid Dieset ringer, og vi må komme oss ut. En ny pasient skal legges inn. •