Psykisk helse i nybakte familier

Sammendrag

Barn av foreldre med psykiske lidelser har en forhøyet risiko for selv å utvikle psykiske helseplager eller utviklingsmessige vansker, selv om sammenhengene ofte er små til moderate. Sannsynligvis hviler sammenhengene på et komplekst samspill av ulike faktorer som genetikk, eksponering for foreldres psykiske lidelser, endret foreldrefungering som følge av psykiske lidelser, mulig prenatal programmering og kontekstuell risiko for familiene. Økt kunnskap om risiko- og beskyttelsesfaktorer tidlig i livet vil kunne gi et viktig grunnlag for forebygging og målrettede tiltak. Tiden rundt fødsel byr på store endringer, og noen foreldre opplever psykiske lidelser. Mens man lenge har vært opptatt av fødselsdepresjon blant barselkvinner, viser ny kunnskap at for mange starter psykiske lidelser i denne perioden allerede i svangerskapet, og man har også blitt mer opptatt av å inkludere fedre og partnere i klinikk og forskning. Depresjon i denne perioden har blitt bredest undersøkt, og man finner sammenhenger med barns psykiske helse både for mødre- og fedredepresjon, og man ser særlig at alvorlighetsgraden, varigheten og evt. komorbiditet ved depresjonen er faktorer som øker risikoen for barnas skjevutvikling. For de minste barna vil mønstrene i det daglige samspillet med omsorgsgivere ha betydning for deres trivsel og utvikling, og med depressive plager vil mange foreldre streve med nettopp å fange opp barnas signaler, tone seg inn på deres affektive tilstand og svare sensitivt på barnets uttrykk. Implikasjoner av disse funnene diskuteres.

Barn og foreldres psykiske helse henger sammen, og det er godt dokumentert at barn av foreldre med psykiske lidelser har en forhøyet risiko for selv å utvikle psykiske helseplager eller utviklingsmessige vansker (Howard & Khalifeh, 2020; Stein et al., 2014; Weissman et al., 2016). Likevel er dette langt fra deterministiske sammenhenger, og effektstørrelsene er som regel små til moderate (Stein et al., 2014). En overføring av psykisk uhelse mellom foreldre og barn er altså ikke uunngåelig eller nødvendigvis direkte. Like viktig som å identifisere risikofaktorer, er det dermed å forstå beskyttende faktorer tidlig i livet, som kan forklare hvordan barn på tross av å ha en forelder med psykiske vansker, utvikler god psykisk helse (Howard & Khalifeh, 2020).

Ved fødselen har spedbarn ferdigheter og uttrykk som kan sies å være grunnleggende byggesteiner for vår psykiske helse, klare for å inngå i sosiale samspill som styrker relasjonen til omsorgsgivere og bygger sosial kapasitet (Murray et al., 2016). Kanskje er det rimelig å anta at allerede i svangerskapet begynner utviklingen til vår psykiske helse, etter hvert som fosteret vokser frem med sin spesifikke genetikk i et biologisk samspill med morens kropp, samtidig som foreldrenes representasjoner av det ufødte barnet blir stadig tydeligere? Allerede her forstår vi at en overføring av risiko for psykiske helseplager fra foreldre til barn kan tenkes å begynne tidlig, og følge ulike veier (Stein et al., 2014). Genetikk er en betydningsfull faktor her, da en genetisk sårbarhet for psykiske lidelser hos foreldre vil kunne deles av barna. Gener påvirker også andre karakteristikker ved barn, som reguleringsvansker, søvnproblematikk, eller et irritabelt temperament. Dette kan bidra til at foreldrerollen kan oppleves mer krevende, noe som kan gi opphav til transaksjonskjeder som kan bli belastende for både foreldre og barn (Rice et al., 2010). En annen potensiell mekanisme for overføring av risiko er såkalt prenatal programmering, hvor hypotesen er at stress, angst eller depresjon hos gravide kvinner kan ha en direkte påvirkning på fosteret i magen via biologiske mekanismer (Glover et al., 2018). Forskning her er imidlertid på et tidlig stadium. Psykiske lidelser hos foreldre kan også negativt påvirke foreldrefungeringen (Field, 2010; Stein et al., 2014) og familiedynamikken som helhet (B. Barker et al., 2017). Tradisjonelt har forskningen først og fremst undersøkt mødres foreldrefungering, mens fedre eller partnere nå i økende grad blir inkludert (Cabrera et al., 2007; Cabrera, 2020; Nordahl et al., 2016). Fremover vil det også være hensiktsmessig å utvide fokuset fra en enkelt foreldre-barn dyade, til å inkludere mer kompleks familiefungering med begge foreldre, i kontekst av at en eller begge foreldre opplever psykiske plager (Letourneau et al., 2013). Til slutt er det også slik at en opphopning av psykiske plager i familier også henger sammen med vilkårene familien lever under (Barker et al., 2012). Faktorer som utenforskap, fattigdom, lav utdannelse, minoritetsstatus / status som urbefolkning og / eller diskriminering øker risikoen for psykiske lidelser for både foreldre og barn (Howard et al., 2014; Owais et al., 2019; Shakeel et al., 2018; Stein et al., 2008).

Svangerskapstid og psykisk helse

Å blir foreldre er alltid en omveltning. Foreldreidentiteter skal dannes, hverdagen legges om, relasjoner til familie og venner omformes og familiedynamikken skapes på nytt. I forberedelsen til å bli foreldre er nettopp mange åpne og gleder seg over disse forandringene, men det er like fullt krevende endringer, og med dette følger kanskje også en sårbarhet for psykiske plager. I forskning på psykisk helse i familier som får barn er det blitt stadig vanligere å undersøke de gravides, og i noen grad også partneres psykiske helse allerede i svangerskapet, og hvordan dette henger sammen med barnets helse og utvikling etter fødsel.

Fødselsdepresjon blant kvinner har vært kjent for klinikere og forskere i mange år. I Norge er det estimert at omkring 13 % kvinner opplever fødselsdepresjon (Hahn-Holbrook et al., 2018), og funn fra en dansk registerstudie tyder på at prevalensen er høyest de første tre måneder etter fødsel (Munk-Olsen et al., 2006). Men selv om fenomenet er kjent, er det også mye vi ikke vet. De senere årene har det blant annet blitt klart at for et flertall av de som strever med depresjon i denne perioden, begynte plagene allerede i svangerskapet eller tidligere (Patton et al., 2015; Putnam et al., 2017; Wisner et al., 2013). Det er identifisert en rekke risikofaktorer for fødselsdepresjon, i meta­studier er tidligere depresjon, lav partnerstøtte eller partnerkonflikt, minoritetsstatus, lav sosioøkonomisk status, stressende livshendelser og lite sosial støtte identifisert som sentrale forhold som kan øke risikoen for å utvikle depressive plager (Howard et al., 2014; O’Connor et al., 2019). Menn har også en forhøyet sårbarhet for depressive plager i overgangen til å bli foreldre, om lag 5-10 % menn rapporterer om slike plager i internasjonale studier (Cameron et al., 2016). I motsetning til hos kvinner er prevalenstallene høyest om lag et år etter fødsel. Noen studier viser også at de depressive plagene hos menn oftere kan ha en noe annen symptomprofil, hvor irritabilitet, komorbid rusproblematikk og opplevelse av utbrenthet og tomhet er mer vanlig (Madsen & Juhl, 2007; Massoudi et al., 2013). Dette kan bidra til større mørketall blant menn, da dette i mindre grad fanges opp av standard spørreskjemaer som ofte brukes, og ved at man i helsetjenesten i mindre grad spør nybakte fedre om deres psykisk helse. Risikofaktorer hos menn speiler i stor grad de for kvinner, i tillegg er jobbrelaterte faktorer av betydning (O’Connor et al., 2019).

For både kvinner og menn synes selve parrelasjonen å henge sammen med depressive plager, hvor en god parrelasjon fungerer beskyttende, mens manglende støtte eller konflikt i parrelasjonen henger sammen med økt risiko for depressive plager. I en norsk studie fant vi også at foreldre i nyfødtperioden som rapporterte å være i par med usikker tilknytning i parforholdet var den en smitteeffekt av depressive plager, slik at hvis en rapporterte økte depressive symptomer på et tidspunkt økte risikoen for at partneren opplevde en økning i depressive symptomer noen uker senere. I par som beskrev seg selv som trygge, var det mindre smitteeffekter. Parforholdet de kommende foreldrene er i kan på denne måten fungere som risiko eller beskyttende faktor for foreldre (Fredriksen et al., 2019a) og barn (Hanington et al., 2012).

Selv om depressive plager har fått mest oppmerksomhet innen forskningen på psykisk helse i denne perioden, er det selvsagt andre psykiske lidelser som også gjør seg gjeldende i graviditets- og nyfødtperioden. Angstlidelser har omtrent samme prevalens (13 %) i denne perioden som blant ikke-gravide (Howard et al., 2014; Vesga-López et al., 2008). I en meta-studie av PTSD fant man at prevalens økte fra svangerskap til etter fødsel, samt at symptomene fortsatte å øke i perioden etter fødsel, noe som tyder på at kvinner med PTSD har en økt sårbarhet gjennom denne perioden (Yildiz et al., 2017). Når det gjelder spiseforstyrrelser derimot finner man redusert forekomst gjennom svangerskap, og nye tilfeller av spiseforstyrrelser i svangerskapet er sjeldent (Bulik et al., 2007).

Noen opplever også alvorlig psykisk sykdom, såkalt postpartum psykose eller bipolare episoder, i tiden like etter fødsel. Dette er relativt sjelden og rammer omkring 1-2 av 1000 kvinner (Jones et al., 2014), og risikoen er høyest like etter fødsel, og oppstår mest typisk innen to uker postpartum (Munk-Olsen et al., 2009). Det kliniske bildet preges gjerne av at symptomene oppstår og forverres raskt (Jones et al., 2014). For kvinner som opplever dette som en debuterende episode, er risikoen forhøyet for at dette senere blir konvertert til en bipolar lidelse (Jones et al., 2014; Munk-Olsen et al., 2009). For andre er dette fra en tidligere kjent psykisk lidelse, det er estimert at omkring en tredjedel av kvinner med en eksisterende bipolar lidelse eller tidligere postpartum psykose opplever en alvorlig tilbakevendende episode etter fødsel (Wesseloo et al., 2016). Dette er tilstander som krever spesialisert behandling og oppfølging innen psykisk helsevern.

Foreldres psykiske helse og barns tilpasning og utvikling

Også innen forskning på barns tilpasning i kontekst av foreldres psykiske lidelse, er det mødres depressive plager som er bredest undersøkt. Fødselsdepresjon hos mødre henger sammen med økt risiko for både eksternaliserende og internaliserende vansker i ulike aldersgrupper hos barna, og har også vist en sammenheng med barns sosiale kompetanse og emosjonskompetanse (Murray et al., 2011; Alan Stein et al., 2014). Det har videre en negativ sammenheng med språkfungering (Stein et al., 2008), men med noe mer usikre resultater angående kognitiv fungering (Evans et al., 2012; Letourneau et al., 2013). Effektstørrelsene er stort sett små til moderate (Stein et al., 2014). Fordi mange som strever med depressive plager i denne perioden vil gjøre det både i graviditeten og tiden etterpå, kan det være vanskelig å skille pre- og postnatale effekter, men enkelte store studier har funnet unike effekter for prenatale depressive plager på senere emosjonelle vansker hos barna, deriblant depresjonsdiagnoser når barna er blitt 18 år (Pearson et al., 2013).

Vi vet mindre om sammenhengene mellom fedres depressive plager i denne perioden og barnas psykiske helse, men også her er det dokumentert unike sammenhenger mellom fedres psykiske vansker og barns internaliserende, eksternaliserende vansker og sosiale fungering (Kvalevaag et al., 2013; Ramchandani et al., 2008; Ramchandani & Psychogiou, 2009). Det er også vist at depressive plager hos fedre henger sammen med språkutvikling hos barn (Fredriksen et al., 2019b; Paulson & Bazemore, 2010). I en meta-analyse som sammenlikner effekter av mødre- og fedredepresjon på eksternaliserende og internaliserende vansker hos barna, konkluderer Goodman og Connell at tendensen så langt er at mødredepresjon relativt sett ser ut til å ha større betydning for yngre aldersgrupper, mens fedredepresjon har større sammenheng med barns vansker med økende alder hos barna (Connell & Goodman, 2002).

For angstlidelser er det mindre forskning og mer usikker kunnskap (Howard & Khalifeh, 2020), men det er funnet sammenhenger med økt risiko for emosjonelle vansker hos barna (Glasheen et al., 2010), selv om effektstørrelser er små. For PTSD er funnene mer blandet har et studie funnet sammenheng med redusert emosjonsregulering hos de minste barna (Bosquet Enlow et al., 2011; Cook et al., 2018).

Utover spesifikke diagnosekategorier, er det mye som tyder på at varigheten av plagene, alvorlighetsgraden og komorbiditet er vesentlig for hvor sterke og varige sammenhenger som vises med barns mistilpasning og utvikling. Studier som har målt vedvarende depressive plager har større utfall på barnas tilpasning sammenliknet med en mer avgrenset periode (Evans et al., 2012; Letourneau et al., 2013; Sutter-Dallay et al., 2011). Gjennomgående ser man også større effektstørrelser ved kliniske grupper av depresjon enn i normalutvalg (Stein et al., 2014). Komorbid personlighetsproblematikk gir også større sammenhenger med barns mistilpasning, selv om det er mangel på studier her (Conroy et al., 2012).

I familier med mødredepresjon er sjansen for at andre kontekstuelle risikofaktorer er tilstede større, slik at barna ikke bare blir eksponert for en deprimert forelder, men samtidig har større sjanse for å oppleve risikofaktorer som lav sosial støtte, foreldrekonflikt eller det å ha en eneforsørger (Stein et al., 2008). I en stor britisk studie fant man at ikke bare øker sjansen for en opphopning av risiko i familier hvor foreldre strever med psykiske lidelser, risikoen for at barna utvikler internaliserende og eksternaliserende vansker øker i takt med hver nye risikofaktor som er til stede i barnas liv (Barker et al., 2012).

Psykiske plager og foreldrefungering

En rekke studier har undersøkt hvordan psykiske lidelser hos foreldre henger sammen med foreldrefungeringen (Stein et al., 2014), og hvordan dette igjen kan være en kilde til manglende tilpasning hos barna (Murray et al., 2011). For de yngste barna er man spesielt opptatt av samspillsmønstre, hvor man finner at depresjon i mange tilfeller medfører at forelderen i mindre grad fanger opp spedbarnets signaler, strev med å tone seg inn på spedbarnets affekt og dermed svare sensitivt på barnets initiativ med mimikk, toneleie og kroppslige uttrykk. Noen kan også bli trege i svarene de gir, og dermed streve med å finne en felles og gjensidig rytme i utvekslingene med spedbarnet sitt (Field, 2010). Samspillene preges oftere av mønstre av tilbaketrekning eller brå/påtrengende initiativ fra den voksne (Field, 2010; Wang & Dix, 2013). Samspillsmønstre som karakteriseres av at foreldre ikke klarer å lytte til og fange opp barnets signaler, og hvor man ikke får etablert en god rytme på utvekslingene eller «dansen» mellom foreldre og barn, har vært vist å henge sammen med reguleringsvansker hos barna og økt risiko for sosioemosjonelle vansker (Murray et al., 2011). Disse mønstrene er først og fremst funnet ved depressive plager, men er også vist i mindre omfang ved angstlidelser (Feldman et al., 2009). For mødre med bipolar lidelse har en nyere norsk studie funnet at de tidlige samspillene skiller seg ut ved et dempet uttrykk av positiv affekt og en underinvolvering fra både mødre og barn (Anke et al., 2020).

Foreldres sensitivitet, forstått som evnen til å kunne se barnet sitt som et selvstendig subjekt, med en egen indre verden av tanker og følelser, er vesentlig for å kunne oppfatte barns behov og være emosjonelt tilgjengelig for barna sine når de trenger det. Når barn er fortvilte har de behov for forståelse, støtte og omsorg for å gjenvinne en følelsesmessig balanse, og ved psykiske lidelser kan eget indre strev forstyrre foreldres kapasitet til dette (Stein et al., 2014). Barns utvikling av tilknytningsrelasjoner henger nettopp sammen med foreldres sensitivitet i det første leveåret, og studier viser at barn med depressive mødre har en økt risiko for å utvikle utrygge tilknytningsrelasjoner, selv om mødres egen utviklingshistorie i større grad predikerer dette enn diagnostisk kategori (van IJzendoorn & Bakermans-Kranenburg, 2019). Samtidig er det viktig å huske på at nettopp foreldresensitivitet også kan fungere som en beskyttende faktor i kontekst av depressive vansker, barn av deprimerte mødre som viste sensitivitet i samspill utviklet i mindre grad utrygg tilknytning sammenliknet med barn av mødre med lavere sensitivitet (Campbell et al., 2004, 2007).

Implikasjoner

Det er flere implikasjoner som kan trekkes fra dette. For det første, i tråd med at man har dokumentert betydningen av fedres og partneres psykiske helse for også de minste barnas tilpasning og utvikling (P. Ramchandani & Psychogiou, 2009), er det nyttig å inkludere fedre/partnere i tiltak når en eller begge foreldre har psykiske vansker — et perspektiv som i økende grad integreres i klinikk og forskning i dag. Dette innebærer altså et familiefokus, som også bør være tilpasset dagens samfunn med et mangfold av familieformer (Howard & Khalifeh, 2020). For det andre, studier viser at for svært mange begynner de psykiske plagene allerede i svangerskapet (Putnam et al., 2017; Wisner et al., 2013). Da er det ingen grunn til å vente med tiltak til etter barnet er født, snarere kan det fungere forebyggende med tidlige tiltak (van Ravesteyn et al., 2017). En naturlig følge i norsk kontekst av dette vil være å styrke den perinatale kompetansen ved DPS/spesialisthelsetjenesten for voksne, da mange vil være i eller starte behandling der. For det tredje, noen familier har forhøyet risiko for mer langvarige plager og det kan være hensiktsmessig, om enn utfordrende, å forsøke å identifisere disse og utarbeide tilrettelagte tiltak. Barn av foreldre med vedvarende og / eller omfattende psykiske plager har høyere risiko for mistilpasning (Evans et al., 2012; Howard & Khalifeh, 2020; Sutter-Dallay et al., 2011). Dette gjelder også i familier hvor det finnes en opphopning av risikofaktorer som lite partnerstøtte og sosial støtte og eneforsørgeransvar, i tillegg til psykiske helseplager (Barker et al., 2012). I Norge i dag finnes gode prosjekter og initiativ for slik oppfølging, i mange tilfeller mangler likevel en systematisering av slike tilbud, og det kan være geografiske forskjeller i hva som tilbys og hvor lenge prosjektene varer. For det fjerde, å behandle foreldres symptomlidelse fjerner ikke i alle tilfeller barnas forhøyede risiko for uhelse eller mistilpasning. Det kan være mange grunner til dette, som barnets egen sårbarhet, kontekstuelle risikofaktorer som fortsatt er tilstedeværende eller at foreldrefungeringen ikke nødvendigvis bedres i takt med symptomlette (Cuijpers et al., 2015; Lovejoy et al., 2000). Dette impliserer at tiltak ikke bør utformes på en antagelse om at det vil være tilstrekkelig å bedre foreldres psykiske helse, uten at barnas behov undersøkes. Til slutt, vi forsøker ofte å løse psykisk helse utfordringer i nyfødtperioden på individnivå, samtidig er sosiale risikofaktorer som lav sosioøkonomisk status, diskriminering og minoritetsstatus innvevd i samfunnsstrukturer som innebærer at et individfokus kommer til kort, og hensiktsmessig å adressere disse psykisk helse utfordringene på et sosiopolitisk nivå (Howard & Khalifeh, 2020; Lund et al., 2018).