Sju av 10 ble ikke fulgt opp som anbefalt etter å ha fått antidepressiver

Fastleger som forskriver legemidler for behandling av depresjon, bør tilby pasienten time til oppfølging i løpet av de to neste ukene. Dette var anbefalingen i retningslinjene for behandling av depresjon som var gjeldende i 2014 – og er fortsatt anbefalingen internasjonalt. (De norske retningslinjene ble trukket tilbake i 2023 på grunn av manglende oppdatering, journ.anm.)

Om lag tre av ti kvinner og menn som fikk diagnosen depresjon hos fastlegen i 2015 hentet ut antidepressiver. Det viste den første studien til Anneli Borge Hansen. I en nylig publisert studie i Family Practice, har hun sett nærmere på samtlige av pasienter diagnostisert med depresjon i 2014 og som i løpet av 12 måneder etter diagnosen fikk legemiddelbehandling for depresjon.

Bare 28 prosent av disse pasientene ble fulgt opp to uker etter oppstart med antidepressiver, i tråd med retningslinjene.

– Vi synes det var overraskende at så få var tilbake hos fastlegen etter to uker. Det kan være flere grunner til dette; pasientene kan ha avbestilt time selv eller ønsket time senere, oppfølging av legemiddelbehandling mot depresjon kan ha vært diskutert i en annen time for en annen årsak enn depresjon og er derfor ikke fanget opp i registrene. Det kan også være at fastlegene unnlot å sette opp time innen det anbefalte tidsrommet på to uker, sier førsteforfatter Anneli Borge Hansen.

Hun er fastlege og ph.d.-stipendiat ved Allmennmedisinsk forskningsenhet Bergen, NORCE.

Vanlig å følge opp tett

Etter én måned hadde 51 prosent av pasientene i studien fått oppfølging hos fastlegen eller i spesialisthelsetjenesten, og 67 prosent ble fulgt opp innen tre måneder.

– Hva tenker du om at en tredel av pasientene ikke hadde fått noen form for oppfølging etter tre måneder?

– Det er vanskelig å si om studien vår viser dårlig behandling. Vi fastleger skal tilpasse behandlingen til den enkelte, og pasientens ønsker skal bli hørt. Som klinikere kan vi lytte til pasienten, orientere om hvilke muligheter som finnes, anbefale behandling og tilby oppfølging. Riktig behandling trenger ikke være lik for alle. Like fullt er det vanlig praksis å gi pasienter med depresjon tett oppfølging den første tiden etter oppstart med legemiddelbehandling for å kartlegge bivirkninger og fange opp hvordan det ellers går med dem.

En veldig liten andel av pasientene fikk oppfølging bare i spesialisthelsetjenesten. Dette gjaldt særlig andelen eldre, med tre prosent og én prosent av henholdsvis menn og kvinner over 70 år. Hos personer under 30 år, var andelen på sju prosent.

– Det kan skyldes at fastleger ikke anser de eldste pasientene som aktuelle for behandling i andrelinjetjenesten. Men det kan også være uttrykk for at de eldste ikke ønsker oppfølging i spesialisthelsetjenesten, bemerker Anneli Borge Hansen.

Forskerne så også på pasientene som tilsynelatende ikke var fulgt opp av fastlegen for depresjon.

– Ikke alle diagnosekoder registreres på regningskortet. I løpet av observasjonsperioden på tre måneder hadde mer enn halvparten av pasientene fastlegekonsultasjon med en annen diagnose enn depresjon. Det er sannsynlig at det ble diskutert legemiddelbehandling eller andre behandlingsalternativer for depresjon i disse timene selv om ikke depresjon ble registrert på regningskortet.

Alder og utdanning påvirker

Utdanningsnivå og alder så ut til å ha betydning for hvor raskt pasientene ble fulgt opp, både på kort og på lengre sikt. Sannsynligheten for å bli fulgt opp i løpet av tre måneder var signifikant 13 prosent og 17 prosent høyere for henholdsvis menn og kvinner med høy utdanning, sammenlignet med lavt utdannede pasienter. Eldre hadde også signifikant mindre sannsynlighet for å bli fulgt opp enn andre aldersgrupper. Det gjaldt både de første to ukene og etter tre måneder.

Forskerne mener det kan finnes flere mulige forklaringer, som at legene ubevisst gir annen behandling og oppfølging til personer med høy utdanning, eller at disse pasientene selv ønsker tettere oppfølging i starten enn pasienter med lav utdanning.

Ulik alvorlighetsgrad kan også være en faktor som forklarer forskjeller mellom aldersgruppene.

– Det kan være at yngre opplever depresjon annerledes enn eldre, som kanskje har hatt flere tidligere episoder med depresjon og ikke ønsker tett oppfølging i starten. Dette kan dessverre ikke studien vår gi svar på, og de forskjellene vi fant bør undersøkes i fremtidige studier.

Først ved 70 års alder hos menn var det tydelige forskjeller i oppfølging, mens forskjellene hos kvinner var tydelig allerede ved fylte 60 år.

– Det er mulig at menn oppfattes som mer alvorlig deprimert enn kvinner og at fastlegen vurderer at menn ofte har et mindre nettverk enn kvinner. Siden selvmordsrisikoen er langt høyere for menn enn for kvinner, er kanskje legene ekstra oppmerksomme på menn, kommenterer Anneli Borge Hansen.

Den andre studien hennes viste at eldre oftere får medisiner enn yngre.

– Dette er et mønster som andre forskere også har sett; at eldre får mer legemidler, mindre terapi og sjeldnere henvises videre. Eldre er mer sårbare for bivirkninger av legemidler. Eldre bruker gjerne andre medisiner som ikke alltid går så godt sammen med antidepressiver. Derfor bør vi være ekstra varsomme ved forskriving av nye medisiner til eldre. Det er et tankekors at eldre pasienter i større grad enn yngre blir behandlet med legemidler. Til tross for at tidligere forskning viser at eldre heller ønsker samtaleterapi enn legemidler ved depresjon, ser fastlegene ut til å gi mindre samtaleterapi til eldre.

Legemidler og samtaleterapi

I underkant av 30 prosent av pasientene hentet ut bare én resept på antidepressiver. Dette kan være pasienter med en mindre alvorlig depresjon, men det kan ikke studien gi svar på, siden forskerne ikke har data på alvorlighetsgrad. Derimot ser det ut til at de som bare hentet ut én resept, fikk senere oppfølging enn andre – noe som kan tyde på at alvorlighetsgraden påvirker graden av oppfølging. Forskerne har heller ikke data som kan si noe om andre årsaker til at pasienter bare hentet ut én resept, som bedring, manglende effekt eller bivirkninger.

Retningslinjene sier at medisin skal gis sammen med samtaleterapi. Blant de pasientene som ble fulgt opp etter oppstart med antidepressiver, fikk mer enn seks av ti samtaleterapi hos fastlegen.

– Det er bra at så mange konsultasjoner var kodet som samtaleterapi, selv om vi jo ikke kjenner til innholdet i samtalene fastlegene har hatt med pasientene. Trolig er det varierende hva fastleger legger i begrepet samtaleterapi. Kan hende har enda flere fastleger enn vi har telt opp gitt samtaleterapi, men unnlot å kode for samtaleterapi.

Sannsynligheten for å få samtaleterapi var signifikant mindre for eldre og lavt utdannede.

Viktig å ha en å snakke med

Anneli Borge Hansen mener det er viktig å være klar over at det er forskjeller i oppfølging og behandling, der høyt utdannede pasienter og yngre pasienter ser ut til å få en annen oppfølging,

– Som fastleger skal vi ikke gi dårligere behandling til noen grupper enn til andre. Pasienter med en depresjonsdiagnose er sårbare. Får man ikke oppfølging den første tiden etter oppstart av medikamenter, kan man stå ganske alene med opplevelser av bivirkninger eller forverring. Fastlegen kan gi verdifull støtte og hjelp. Vi må informere om hvordan antidepressiver virker, om vanlige bivirkninger og at det kan ta minst fire uker før de har effekt. Derfor er det viktig for pasienten å ha en å snakke med i den tidlige fasen. Mange fastleger gir beskjed til disse pasientene at de blir prioritert for akutt time hvis de trenger det før neste avtalte time.

Ifølge artikkelforfatterne er dette den eneste norske studien som har sett på oppfølging i allmennpraksis etter legemiddelbehandling for depresjon.

– Den største styrken er at studien er landsdekkende og har et komplett materiale om helsetjenestebruk hos pasienter med depresjon. Blant begrensningene er at det ikke har vært mulig å skille på alvorlighetsgrad av depresjon. Kodeverket ICPC, som brukes i allmennpraksis, er upresist. Vi vet heller ikke hvor mange pasienter som kun har benyttet seg av private helsetjenester eller en blanding av fastlege og private aktører.

Studien inngår som en del av et stort forskningsprosjekt om depresjon i allmennpraksis. Prosjektet ledes fra Allmennmedisinsk forskningsenhet (AFE Bergen), NORCE Norwegian Research Centre, og Anneli Borge Hansen er én av 14 forskere tilknyttet prosjektet.

Dette er den tredje artikkelen i doktorgradsprosjektet hennes «Likeverdig legemiddelbehandling og oppfølging av depresjon i allmennpraksis». Forskningen er finansiert av Allmennmedisinsk forskningsfond.

– Datamaterialet er ti år gammelt. Tror du dette ville sett annerledes nå?

– Selve lidelsen depresjon har nok ikke forandret seg, og fastlegeordningen og strukturen i psykisk helsevern er ganske lik. Det har kommet nye behandlingsalternativer i form av digitale løsninger og noen nyere legemidler, samt at det har blitt oppmerkomhet på fysisk aktivitet som behandling ved depresjon. Jeg tror likevel at resultatene fra studien er like relevante i dag for oss som fastleger og klinikere, svarer Anneli Borge Hansen. •