It’s a match!

Sara Skilbred Fjeld (34) er en sånn person som kan strekke ut hånden mot en syrin, og kjenne det bruse i hele seg av lukten. Hun elsker sommeren, og aller mest dagene på hytta, hvor hun kan spise blåbær rett fra hagen og hoppe i innsjøen når hun vil. Men sommeren for to år siden var det ingenting av fryd og glede som slapp inn til henne.  

– Det var som å være i et dypt, synkende hull, og jo lenger ned jeg havnet, desto vanskeligere var det å se lyset der oppe, forteller hun i dag.

Tre uker etter hjemkomsten fra hytteturen den sommeren, sa samboeren at dette ikke gikk lenger. Hun måtte gjøre noe. Mørket la seg over alt, det kunne ikke fortsette lenger. Da hadde Sara allerede gått til offentlig psykolog i ett år, etter først å ha stått halvannet år på venteliste. Men depresjonen som hadde begynt etter at både moren og begge bestemødrene døde med kort tids mellomrom, var bare blitt dypere. Terapien virket ikke. Hva gjorde hun da?

Finne den rette – for meg

Helt siden slutten av sekstitallet har spørsmålet om hva som er en god match i terapirommet, blitt stilt: «Hva virker på hvem, og hvordan virker det?». Men svarene har vært få. Forskningen har hovedsakelig handlet om enkeltmetoder og modeller – og dem har det etter hvert blitt mange av. Psykodynamisk terapi, kognitiv adferdsterapi, metakognitiv korttidsterapi, emosjonsfokusert terapi … Det finnes et mylder av behandlingsmetoder som tilbys både i det offentlige og det private. Effektene av de ulike metodene blir gjerne vist på gruppenivå, for eksempel på depresjon, men ofte med store individuelle forskjeller. Alle blir ikke hjulpet, men funker ikke én metode, funker kanskje en annen?

Det spørsmålet har forskere begynt å angripe med nye statistiske metoder, andre med maskinlæring og KI (kunstig intelligens). For én ting enes de fleste om som vi har snakket med i denne saken:

Utover at fobier kureres best med eksponeringsterapi, er psykologer og psykiatere fryktelig dårlige på å matche – altså forutsi hvilken type terapeutisk behandling som passer best til hvem, basert på noen beskrivende karakteristikker som for eksempel kjønn og alder, bakgrunn og symptomer.

–  Ja, da bommer vi altså. Det er helt merkelig, sier Jan Ivar Røssberg, professor i psykiatri ved Uni­versitetet i Oslo (UiO), og så ler han veldig. –  Vi har ikke sjanse. Å regne på det statistisk, har vist seg mye mer effektivt. Jeg ville nesten valgt motsatt av hva vi terapeuter gjetter på – og det er jo litt spennende.

Den store drømmen til Jan Ivar Røssberg er en «grand unified therapy» som gir et komplett behandlingstilbud til den spesifikke pasienten, i den spesifikke livssituasjonen, med den spesifikke bakgrunnen. Men veien dit er fortsatt lang. Bare å vite eksakt hva som faktisk gjør at samtaleterapien virker når den viker, er et ubesvart spørsmål, tross mye forskning, og de ulike metodenes egne teorier.

–  Vi vet at relasjonen mellom terapeut og pasient er viktig, men vi vet lite om hvordan vi kommer fra en god relasjon til mindre plagsomme symptomer og bedre funksjon. Svaret er antagelig veldig komplekst, sier Røssberg.

Nye funn

Når vi snakker sammen, er han helt i sluttfasen av en stor studie av pasienter med moderat til alvorlig depresjon. 50 pasienter ble tilbudt psykodynamisk terapi og 50 pasienter kognitiv adferdsterapi. Dette er de to behandlingsformene som er mest brukt i samtaleterapi i Norge i dag. På gruppenivå har de vist seg å redusere depressive plager omtrent likt, selv om grunnen til endring forklares forskjellig.

Kognitiv terapi handler om tankemønstre – hvordan vi tolker og tenker om det som skjer i livet. Mens psykodynamisk terapi kan gå mer bakover i tid for å avdekke uhensiktsmessige handlingsmønstre som kan gjenta seg i relasjoner.

Røssberg og medforskerne har kartlagt en rekke faktorer ved hver pasient. Målet er å finne ut hvilken terapiform som passer best for hvem – og å skjønne mer av hvordan samtaleterapi virker.

– Altfor mange har ikke effekt av den terapien de først får tilbud om. Vi hadde sluppet veldig mye lidelse om vi hadde klart å persontilpasse samtale–terapien så pasientene får den behandlingen de skal ha med en gang, sier Røssberg.

Først vil han ikke fortelle så mye om de upubliserte resultatene, så vil han si litt likevel.

Redselen for å såre

Som så mange som får tilbud om offentlig finansiert samtaleterapi, visste Sara Skilbred Fjeld lite om hvem hun skulle åpne seg for. Fastlegen sendte henvisningen, den endte hos en kognitivt orientert terapeut. Da hun ett og et halvt år senere gikk til første time, var hun klar for å jobbe og få nye perspektiver, men timene ble heller et sted å «tømme seg», få ut alt hun skånet venner og samboer for.

– Det var fint å ha den muligheten en gang i uka, men jeg følte hele tiden at det var jeg som var ekspert på meg. At jeg hadde tenkt meg fram til mye selv, og at psykologen min bare bekreftet dette, uten at det endret hvordan jeg følte meg.

– Tok du det opp med henne?

– Jeg vurderte det, men jeg liker jo ikke å såre mennesker. Jeg vinkla det heller inn mot ønsket om hjemmeoppgaver, mer enn at jeg sa rett ut at dette ikke funker. Kanskje hadde det endret noe, men det føltes ikke sånn, og da ville jeg ikke såre.

Omtrent 25-30 prosent får ikke utbytte av terapien de blir tilbudt, ifølge professor i psykologi, Ole André Solbakken, ved UiO. Enten forblir graden av symptomer de samme som ved behandlingsstart, eller så blir pasientene faktisk dårligere. Det kan ha med utviklingen av lidelsen å gjøre, eller faktorer ved selve terapien som ender med å bli skadelig. Kontrollert for andre faktorer, viser forskning at det gjelder rundt fem til åtte prosent.

Akkurat denne gruppa har psykologspesialist og forfatter Jørgen Flor konsentrert seg en del om, blant annet med en bokutgivelse om skadelig terapi. Han mener det er et kjempeproblem at pasienter nøler med å si fra om hva som ikke fungerer i redsel for å støte terapeuten. Da blir det vanskeligere å rette opp en utvikling som farer galt av sted.

– Før du bestemmer deg for å slutte, bør du komme tilbake og si hva du ikke likte – da får du også en god test på hvilken type terapeut du har framfor deg. Den gode selvreflekterende terapeuten håndterer dette utmerket. Et alliansebrudd vet vi gir bedre terapi om det blir reparert. Men ender terapeuten med å avvise kritikken og bli sint, gjelder det å komme seg unna.

– Men dette krever mye av pasienten?

– Ja, kjempemye. Derfor må vi legge til rette for tilbakemeldinger. Si i klartekst: Jeg vil at du skal si om noe skurrer, det er min jobb å ta imot. Vi bør lære pasientene å gi tydelige tilbakemeldinger. Ingenting slår direkte feedback. Det verste som kan skje er at pasienten tror det er den selv som er problemet, eller at terapi ikke er for dem.

Flor er bekymret for at lange ventelister og stort press i offentlig psykisk helsevern, kan gjøre det enda vanskeligere å si fra, i redsel for å miste plassen sin. Noen kan også bli redde for å fortelle at det begynner å gå bedre.

Selv har han hatt flere behandlingsløp hvor han føler  det ble mismatch.

– Det er ubehagelig å tenke på, for man vil jo gjøre godt og alt det der, men vi må likevel være nysgjerrige på at det skjer, og prøve å motvirke det gjennom ulike former for tilbakemeldinger.

Gode tilbakemeldinger

Både pasient og behandler kan være dårlige på å plukke opp svak progresjon av seg selv, forklarer professor Solbakken. Han har bidratt til et feedback-system som nå rulles ut i hele Helse Sør-Øst. I forkant av hver terapitime skal pasientene svare på en rekke spørsmål med mål om å fange opp utviklingen i symptomer, plager og generell livsfungering.

– Når resultatene brukes aktivt i terapien videre, vet vi at en dårlig trend har tendens til å snu, sier han, og forteller at han jobber med en videreføring av systemet.

Om en pasient er på stedet hvil etter fem terapitimer, vil han eller hun kunne få et nytt skjema med en rekke spørsmål som henger sammen med dårlig progresjon. Terapeuten får så en rapport med forslag til hvordan han eller hun kan nærme seg pasienten, tilpasset pasientens svar.

– Sliter for eksempel pasienten med motivasjon, kan terapitimene ha vært en dragkamp. Da gjelder det for terapeuten å slippe tauet, og heller speile pasientens ambivalens.

Kunsten å bli sett

Sara fryktet at ønsket om ny psykolog, ville bety at hun havnet i en ny lang ventekø (se faktaboks om rettigheter). Det orket hun ikke. Hun trengte hjelp nå med en gang, og da var det bare én mulighet: gå til privatmarkedet. Der ventet en lang rekke psykologer på å ta imot henne, mot en god slump penger.

Men hvem og hva skulle hun velge? En kompis hadde fått hjelp gjennom emosjonsfokusert terapi. Kanskje var det noe for Sara også. Men følelser? Det var jo helst noe hun ønsket å holde borte, som tynget henne ned. Likevel kontaktet hun kontoret kompisen hadde gått til, og fikk time to uker etter.

Nå smiler Sara. Foran seg på kafeen der vi møtes har hun et ruteark fylt med små bokstaver. Ok, sier hun og smiler enda mer. «Hvor skal jeg begynne?»

– Kanskje med den første følelsen du fikk av at dette ble noe annerledes?

– Jeg følte at hun genuint brydde seg, at jeg ikke bare var en pasient i rekken av mange pasienter, men et menneske hun så, som hun ville hjelpe. Den første psykogen min var varm og empatisk, men jeg fikk aldri følelsen av at det var noe annet enn jobben hennes å høre på meg.

Timene startet alltid med at Sara valgte et tema hun gjerne ville snakke om i noen minutter.

– Da jeg hadde fått ut ordflommen min, sa hun «Ok, nå skal jeg reflektere tilbake til deg». Så sammen­fattet hun med sine egne ord det hun har hørt at jeg sa. Og det er jo så banalt, men det funker så bra. Yes, hun har fulgt med! Hun ser meg. Hun hører meg – og jeg kjenner meg igjen, samtidig som jeg får perspektiv av å høre det fra en annen person.

Terapeuteffekten

Forklaringen til Sara er som å høre oppsummeringen til professor Solbakken om faktorer i terapisituasjonen som i seg selv er terapeutiske. Behandlere som klarer å ha en genuin relasjon til pasienten, med empati og varme og som forholder seg fleksible og ydmyke både til faget og egne antagelser om pasienten, gjør det gjerne best. I tillegg bør terapeuten ha det nokså bra med seg selv, ikke gå med for mye forakt og fiendtlighet mot andre.

–  Folk som er fine å være sammen med, de blir ofte fine terapeuter også. Og så må de tåle å stå i det som er jævlig, ikke stikke av – møte ting med forståelse og klokskap selv når noen sier noe vanskelig, kanskje i direkte opposisjon til deg som behandler.

Spydigheter, ironi og konfrontasjoner kan være vanlig hos personer med personlighetsforankrede problemer og som strever med relasjoner, forklarer Solbakken.

– Terapeuter som klarer å romme det, istedenfor å gå inn i gjensidig fiendtlighet, kan klare å snu skuta og få fiendtligheten til å forsvinne. Men du skal være tålmodig, altså!

Forskning på den såkalte terapeuteffekten er nokså i startfasen og viser ofte store forskjeller mellom terapeuter som gjør det jevnt over bra og jevnt over dårlig. Men forskjellen er nok mindre i Norge enn USA, tror Solbakken, og argumenterer med en god og lang profesjonsutdanning. Det vanligste er nok at hver enkelt terapeut har noen felt de er gode på, og andre de ikke mestrer like godt. Men hvilke skjønner man ikke nødvendigvis alltid selv, mener Jørgen Flor.

– Jeg er ikke nødvendigvis god på traumer, selv om jeg har gått et traumekurs. Det sier så lite. Vi burde finne måter å kartlegge terapeutiske ferdigheter på.

Flor har begynt å tenke at det er dette matching i terapirommet egentlig handler om, snarere enn hvilken terapimodell som passer best med hvilken type pasienter.

– Det finnes terapeuter med ferdigheter som passer noen pasienter bra, andre dårlig. Jeg er en ganske rettfram terapeut, som kanskje blir for brå for noen, men for andre er det nettopp en direkte tilnærming de trenger.

– Hva vet vi aldri fungerer?

– Rigide terapeuter. De som holder seg til skole­retningen sin, og ikke evner å tilpasse seg til pasientens unike problemstilling. Og de som er for lite sensitive, for konfronterende, som presser fram erkjennelser for tidlig. Både å være for brå og for forsiktig kan bli et problem.

Kontaktannonse: følelser

Ganske tidlig begynte Sara å kjenne at den terapien hun nå fikk, hjalp henne. Hun møtte opp en gang i uka, før de etter hvert gikk over til terapi annenhver uke. Det er et minstemål, ifølge Solbakken. Av alle kjente faktorer som kan predikere et godt utfall av samtaleterapi, er hyppigheten viktigst. Skal terapi ha effekt bør det helst skje en til flere ganger i uka den første tiden, uansett metode.

Noe av det første den emosjonsorienterte terapeuten ba Sara om å gjøre, var å prøve å beskrive hvor følelsene hennes satt i kroppen. Hvordan kjentes de ut? Hva lå egentlig i den mørke skyen som tynget henne ned? Sakte, men sikkert steg de ulike følelsene fram bak skyen. Angst. Uro. Sorg. Hun tegnet de ned på et ark, satte navnet sitt i midten, så det så tydelig framfor seg at følelsene var hennes, men de var ikke henne.

– Før hadde jeg blandet dem sammen som noe uoverkommelig som dro meg ned, jeg lærte å skille dem fra hverandre, forklarer Sara.

– En av innsiktene jeg fikk som virkelig hjalp meg, var at jeg lenge hadde prøvd å rasjonalisere bort følelsene mine og avvise dem – og dermed også avvise meg selv, som gjorde at jeg bare følte meg verre. Jeg har på en måte ikke trodd at følelsene er noe jeg kan stole på, noe jeg helst vil holde unna, mens jeg har stolt på tankene mine.

Nå har jeg innsett at jeg verken kan stole helt på følelsene eller tankene mine, forklarer Sara, og forteller at hun nå bruker de ulike følelsene mer som et kompass, noe hun er nysgjerrig på, mer enn at hun avviser dem.

– Hvis jeg føler meg trist en dag og havner i en negativ tankespiral, så betyr det ikke at verken følelsen eller tankene er 100 prosent sanne. De kommer og går, og det jeg kan gjøre er å tillate dem og kjenne etter hva de sier at jeg trenger. Noen ganger er det noe konkret, og andre ganger holder det å bare anerkjenne at det er menneskelig, vanlig og helt lovt å ha dårlige dager. Som psykologen min sier: Ingen følelser er farlige og alle følelser går over. For meg har dette endt med å gi veldig mening.

De fleste fikk hjelp

Når professor Jan Ivar Røssberg snakker om potensialet i studien han er i ferd med å fullføre, bobler han nesten over av entusiasme. Det første han kan si, er at foreløpige analyser viser at de fleste i studien har fått hjelp. Hele 75 prosent av de som hadde en alvorlig depresjon ved behandlingsstart, ble friske fra symptomene. Det var heller ingen stor forskjell i resultatene mellom de to modellene, som harmonerer med forskning ellers.

– Det mest spennende framover er å se på hva som endrer seg hos pasientene ved de to retningene. Er det noe felles, eller ser vi ulike faktorer endre seg i kognitiv adferdsterapi og psykodynamisk teori? Dette spørsmålet har psykoterapimiljøene kranglet mye om; «Det er det samme!» Men det tror ikke jeg! Jeg tror vi kommer til å finne helt spesifikke og forskjellige endringsmekanismer, som kan hjelpe oss mot en enda mer effektiv behandling.

På Modum Bad er det også gjennomført en sammenlignende studie, men av ulike tilnærminger til behandling av PTSD (posttraumatisk stresslidelse) etter relasjonstraumer i barndom. Ved å bruke maskinlæring på data fra en allerede gjennomført studie, har de beregnet hvilken behandling som sannsynligvis ville vært den optimale for den enkelte pasienten. Resultatene som ikke er publisert ennå, viser at om terapeutene hadde brukt forslag fra algoritmene når de tok valg om behandling, ville utfallet av behandlingen blitt signifikant bedre.

– Selv om vi fant at en behandling var mer effektiv for mange, gjaldt ikke det for alle, sier forsker Karine Frost. – Det understøtter det vi tenker – det er ikke ett svar for alle. Vi trenger å skreddersy behandlingen slik at den passer den enkelte pasientens behov bedre.

En ny sommer

Sara minnes sommeren i fjor, hvordan den boblende lykkefølelsen endelig var tilbake ved lukten av syrin, synet av glitter over sjøen.

^– Jeg husker at jeg badet mye. Ja, jeg tror jeg aldri har bada så mye før. Jeg hadde lyst til å gjøre ting igjen! Nå er jeg sikkert noen ti tusen kroner fattigere, men jeg føler meg veldig heldig som har hatt råd til privat psykolog. Jeg tenker ofte på hvordan det ville gått med meg om ikke.

– Og forholdet til samboeren din?

– Det ble bedre. Nye innsikter og at jeg hadde det bedre med meg selv, gjorde at jeg hadde lettere for å se ham også. Samtidig kunne jeg gi ham nye perspektiver, som ble til givende samtaler. Vi har vært gjennom så mange tunge stunder nå, at det på en måte er ingenting vi ikke kan snakke om lenger. •