Kulturens rolle i diagnostisering av psykiske lidelser

Abstract

En rekke studier indikerer høyere forekomst av psykiske lidelser i innvandrerpopulasjoner (Fazel, Wheeler, & Danesh, 2005; Lindert, Von Ehrenstein, Priebe, Mielck, & Brähler, 2009). Oppfatninger av psykiske lidelser og symptomuttrykk kan variere i henhold til kulturell bakgrunn, og det bør derfor diskuteres hvorvidt kultur tas i betraktning når diagnostiske manualer utvikles. I denne artikkelen diskuterer artikkelforfatterne konsekvenser av kulturell forutinntatthet og mangel på kulturell bevissthet i diagnostiseringen av psykiske lidelser. I tillegg diskuterer de hvorvidt diagnoser er egnet til å reflektere underliggende årsaker og gi meningsfull informasjon om psykisk helsetilstand, og hvordan kulturelle forhold påvirker den diagnostiske prosessen. De benytter litteratur fra ulike fagfelt, og refererer til begrepene psykisk lidelse, psykisk sykdom og psykiske helseproblemer om hverandre som følge av ulike benevnelser i litteraturen.

Psykiatriske diagnoser og diagnostiske manualer

Ordet diagnose stammer fra gresk og refererer til prosessen med å skaffe seg en grundig forståelse (Bäärnhielm, 2014). Implementeringen, og senere den utstrakte bruken av det psykiatriske klassifiseringssystemet, skriver seg tilbake til 1970-tallet. Mens diagnostiske kategorier spilte en beskjeden rolle frem til da, ble klassifisering av psykiske lidelser nå et fundament i diagnostikk (Horwitz, 2002).

Diagnostikkens overordnede mål er å systematisere informasjon om pasientens helseutfordringer for å kunne sikre at vedkommende får adekvat behandling. Klinikeren vurderer om symptomer som opptrer samtidig skal klassifiseres som sykdom, og tar sikte på å gjengi sykdommens natur mest mulig nøyaktig (Bäärnhielm, 2014).

Til dags dato brukes to separate manualer til diagnostisering av psykiske lidelser; Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (gjeldende utgave DSM-5) og International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (gjeldende utgave ICD-11). Mens DSM brukes i USA og ofte anvendes til forskningsformål, benyttes WHOs ICD-kategorier hovedsakelig i Europa. Til tross for at komitemedlemmer har hevdet at det ikke eksisterer noe klart skille mellom tilstedeværelse og fravær av psykisk sykdom i klassifiseringssystemene, er diagnostiske kategorier i stor grad akseptert som klart avgrensede i kliniske settinger. Det er dermed fare for at kategorisering av psykiske lidelser betraktes som en absolutt sannhet (Summerfield, 2008).

DSM-5 er hevdet å være preget av større kulturell bevissthet sammenlignet med tidligere utgaver (Ecks, 2016). Ifølge den siste revisjonen bør psykiske lidelser vurderes relativt til kultur, siden kulturelle faktorer påvirker både opplevelsen av symptomene og hvordan de manifesterer seg. Klinikerens vurdering er på tilsvarende måte farget av kultur. Det er derfor av stor betydning at behandlere vurderer hvorvidt symptomene avviker fra kulturelle normer både i pasientens bostedsland og opprinnelsesland (American Psychiatric Association, 2013). Mens ICD-10 ikke omfatter en egen kategori for kulturbundne lidelser (World Health Organization, 1993), understrekes kulturens rolle i diagnostikk i den nåværende versjonen (Reed et al., 2019). Det er imidlertid behov for ytterligere fokus på kultur for å øke diagnostisk treffsikkerhet. Den siste utgaven har blitt beskyldt for å være både overfladisk (Ecks, 2016) og etnosentrisk (Bredström, 2019), til tross for forsøk på å motbevise kritikken.

Kulturell oppfatning og klinisk presentasjon av psykiske lidelser

Kulturbegrepet er mangefasettert. Når det gjelder innvandreres møte med behandlere og diagnostikk av psykiske lidelser, henger kulturell identitet sammen med utvikling og oppvekst, så vel som etnisitet og språk (Varvin, 2018). Det er hevdet at både risikofaktorer og symptomuttrykk, samt oppfatning av og reaksjon på psykisk sykdom er kulturavhengig (Bhugra & Bhui, 2010; Jenkins, 2015). Begrepet «somatisering» henviser for eksempel til symptomer på psykisk sykdom som klinisk presenterer seg som somatisk sykdom, eksempelvis fysisk smerte (Aragona, Rovetta, Pucci, Spoto, & Villa, 2012; Kirmayer & Sartorius, 2007). Videre er det hevdet at kultur påvirker både forståelsen av følelser og tilegnelsen av mestringsstrategier (Kirmayer, 2001). Samtidig er måten psykisk lidelse kommer til uttrykk på i visse kulturelle kontekster klassifisert som sosiale og moralske problemer (Kirmayer, 1989). På bakgrunn av dette er det ikke nødvendigvis samsvar mellom symptomer på psykiske lidelser og kriteriene listet opp i diagnostiske manualer (Lewis‐Fernández et al., 2010).

I enkelte etniske minoritetsgrupper avviker bruk av psykiatriske helsetjenester i stor grad fra tradisjonelle normer. Siden hjelpeapparatet i en slik kontekst tradisjonelt er organisert i lokalsamfunn kan det å oppsøke hjelp i det dominerende vestlige helsevesenet komme på kollisjonskurs med eksisterende mestringspraksiser. I tillegg kan kulturforskjeller føre til misforståelser som utfordrer behandlingsalliansen, spesielt i tilfeller preget av kommunikasjonsvansker. Hvis behandleren betrakter symptomer på psykiske lidelser som noe universelt, kan vedkommende overse muligheten for at utstrakt refleksjon rundt psykisk helse er noe unikt for vestlig kultur. Det er derfor avgjørende å ha kunnskap om hvordan reaksjoner på psykisk stress kan variere i henhold til kulturell bakgrunn (Bhugra & Bhui, 2010).

«Indigenous psychology»

Argumentet om at definisjoner av normalitet og abnormalitet ikke nødvendigvis forstås best fra et vestlig perspektiv, skriver seg tilbake til 1930-tallet (Horwitz, 2002). Innen psykologien har en forholdsvis ny bevegelse tatt opp spørsmålet om såkalt «indigenous psychology» (Sundararajan, Misra, & Marsella, 2013). Det hevdes at vestlige, i dette tilfellet nordamerikanske og nordeuropeiske, tanker om og praksiser innen psykologi, har blitt eksportert til andre geografiske områder, noe som antyder en form for medisinsk imperialisme (Summerfield, 2008; Sundararajan et al., 2013).

Et sentralt begrep i denne sammenhengen er «klassifiseringsfeil». Begrepet viser til klassifisering av sykdommer som er utviklet for en gitt gruppe og deretter automatisk antatt å være relevant for en annen, til tross for kategorienes potensielle mangel på validitet og evne til å identifisere psykisk sykdom (Kleinman, 1987). Det har for eksempel blitt hevdet at nordamerikanske ideer om psykiske lidelser blir eksportert til utlandet, i den hensikt å «amerikanisere» oppfatningene av hvordan menneskesinnet fungerer (Watters, 2010). Videre er det påpekt at de regelmessige revisjonene av både DSM og ICD primært utføres av psykiatere i vesten, og at de ofte er påvirket av agendaene til interessegrupper og farmasøytiske selskaper (Trivedi, Fernando, & Ferns, 2013).

Vestlig klassifisering av psykiske lidelser betegnes gjerne som biomedisinsk orientert. Klassifiseringen har blitt anklaget for å være reduksjonistisk og for å forenkle komplekse problemstillinger. Samtidig er det hevdet at «det tilnærmet rendyrkede biogenetiske konseptuelle rammeverket for å forstå psykisk sykdom har oppnådd et hegemoni som har hatt innvirkning på behandlere i psykisk helsevern (…)» (Malla, Joober, & Garcia, 2015, s. 147). Videre er den vestlige tilnærmingen blitt kritisert for manglende fokus på kollektivistiske verdier (Kastrup, 2016). På bakgrunn av dette har det blitt satt spørsmålstegn ved validiteten til nåværende forskning på psykiatriske problemstillinger, hvor det er tendens til at krysskulturelle likheter overdrives, mens ulikheter vies begrenset oppmerksomhet. Siden biologiske markører i all hovedsak er fraværende i psykiatrien bør det stilles spørsmål ved en slik universell tilnærming (Kirmayer & Minas, 2000; Summerfield, 2008; Trivedi et al., 2013).

På samme tid har bevegelsen som peker på et kvasi-vestlig hegemoni innen det psykologiske feltet, «indigenous psychology», blitt kritisert for å mangle en presis definisjon av kulturbegrepet og beskyldt for å være etnosentrisk. På denne måten kan kritikk som er rettet mot vestlig psykologi også rettes mot «indigenous psychology»-bevegelsen selv. Det er imidlertid hevdet at vestlig etnosentrisme er skjult, mens etnosentriske tendenser blant tilhengere av «indigenous psychology» er transparente i langt større grad (Bhugra & Bhui 2010).

Kulturens rolle i den diagnostiske prosessen

Samtidig som psykiatrisk diagnostikk er påvirket av kultur, har kulturelle faktorer betydning for forståelse, fortolkning og mestring av psykiske lidelser (Alarcón, Westermeyer, Foulks, & Ruiz, 1999; Jenkins, 2015). Det har blitt antydet at å kjenne til slike kulturelle aspekter er avgjørende for å identifisere psykisk sykdom, og at kriteriene for en gitt psykiatrisk tilstand mangler validitet dersom kulturelle faktorer ikke tas i betraktning (Horwitz, 2002). Klinikeren bør dermed ha som målsetting å bedømme hvorvidt en gitt atferd er kulturelt betinget eller uttrykk for patologi (Martinez, 2013).

En psykiatrisk diagnose kan forstås som resultatet av en pasients fortolkning av egne symptomer, som er påvirket av individuelle kulturelle kategorier (Bäärnhielm, Åberg Wistedt, & Rosso, 2015). Å undersøke hvorvidt den kliniske presentasjonen av symptomer forstås på samme måte av pasienten og hans eller hennes nærmeste er dermed avgjørende. Hva en bestemt gruppe definerer som psykiske utfordringer avhenger av sosiale forhold (Bhugra & Bhui, 2010), og en diagnose kan dermed ses som en refleksjon av sosial kontekst (Jutel, 2011) og forstås som en bestemt gruppes oppfatning av hva som er uttrykk for abnormalitet og hvordan man skal forholde seg til det (Bhugra & Bhui, 2010). En betydningsfull del av kultursensitiv diagnostikk er dermed å vurdere forklaringsmodeller, det vil si hva en pasient og eventuelle familiemedlemmer ser på som årsakene til symptomene, hvorfor pasienten opplever dem og hvordan de beskriver sykdomsprosessen (Alarcón, 2009).

Det er hevdet at diagnostiske verktøy, som selvrapporteringsskalaer, ikke nødvendigvis er presise nok til å fange opp tegn på psykisk sykdom. Diagnostiske instrumenter kan trues av manglende validitet og reliabilitet når de implementeres i en annen kulturell kontekst (Alarcón et al., 1999; Canino & Bravo, 1994). Dersom instrumentene er utviklet utenfor den relevante kulturen er det nødvendig at det foretas uttalte revideringer med tanke på oversettelse og tilpasning til en ny kontekst. En ukritisk utredning av psykiske lidelser, hvor kulturelle faktorer ikke tas i betraktning, er hevdet å være en naiv diagnostisk prosess (Zandi et al., 2008).

For å øke den diagnostiske treffsikkerheten er det tatt til orde for at utredningen av psykiske lidelser også bør omfatte datainnsamling om relevante kulturelle og sosiale faktorer, som språkkunnskaper, religiøs orientering, kjønn, tradisjoner og tro. Informasjon om pasientens familie og familiestruktur, eksempelvis når det kommer til hierarki og graden av interaksjon mellom familiemedlemmer, er også relevant (Trivedi et al., 2013). Det er i tillegg anbefalt å ta i betraktning migrasjonserfaringer og nivå av akkulturasjon, selv om man ikke automatisk kan gå ut fra at slike faktorer har lik betydning for alle (Bhugra & Bhui, 2010).

Ulik kulturell bakgrunn hos pasient og behandler krever en særlig kritisk vurdering av symptomer på psykisk sykdom, siden manglende kulturell bevissthet kan representere en trussel mot den psykiatriske utredningen. For eksempel kan visse former for avvikende atferd bli misforstått som psykotiske symptomer som hallusinasjoner og vrangforestillinger. Når det gjelder vrangforestillinger er det viktig å være bevisst på at det som betraktes som avvikende i én kultur kan anses som normalt i en annen (Paniagua, 2013). For enkelte er det forventet å høre og se slektninger etter at de har gått bort, og atferden oppfattes derfor ikke som et symptom på psykisk sykdom. Dersom en pasients beskrivelse av egne symptomer fremstår inkonsistent, bør ikke symptomene automatisk forstås som hallusinasjoner (Bhugra & Bhui, 2010).

Det er imidlertid fallgruver når det gjelder kulturell bevissthet i den diagnostiske prosessen. En kritisk gjennomgang av DSM-5 konkluderer med at kulturell bevissthet ikke nødvendigvis er til pasientens fordel (Bredström, 2019). Dersom man overdriver rollen kulturell bakgrunn spiller kan det resultere i at individer kategoriseres, slik at pasienter med minoritetsbakgrunn betraktes som noen som nødvendigvis må avvike kulturelt fra majoritetsbefolkningen. Dette kan føre til en form for «annenhet». Klinikere som har som mål å inkludere kulturell kontekst i den psykiatriske vurderingen bør være klar over de negative konsekvensene av å ignorere heterogenitet innad i og mellom grupper.

Konsekvenser av feildiagnostikk

I situasjoner hvor kulturen påvirker symptomuttrykk er det risiko for feildiagnostisering, og det er hevdet at innvandrere oftere bli feildiagnostisert sammenlignet med majoritetsbefolkningen (f.eks. Adeponle, Thombs, Groleau, Jarvis, & Kirmayer, 2012; Alarcón et al., 2009). En kvalitativ studie (Bäärnhielm et al., 2015) evaluerte bruken av «the Outline for Cultural Formulation» (OCF) som er inkludert i DSM (versjon 5 har i stedet implementert kulturformuleringsintervjuet, som i motsetning til OCFs åpne spørsmål er utformet som et semistrukturert intervju). Det overordnede målet med OCF har vært å styrke diagnostisk validitet ved å inkludere kulturelle variabler, for eksempel ulike oppfatninger av etiologi, noe som kan påvirke gjenkjennelse av symptomer og måten man vurderer psykiske helseproblemer. OCF ble i studien implementert som en forlengelse av den standardiserte psykiatriske utredningen, slik at diagnoser kunne sammenlignes før og etter bruk av instrumentet. Flere av deltagerne i studien ble rediagnostisert, noe som antyder at OCF vil kunne bidra til mer treffsikre diagnoser. Dette var spesielt fremtredende for deltagerne som var diagnostisert med posttraumatisk stresslidelse, selv om utvalget var begrenset. Resultatene er i overensstemmelse med tidligere studier som rapporterer om relativt hyppige endringer av diagnoser ved psykotiske lidelser (Adeponle et al., 2012). Det konkluderes med at OCF kan forbedre praksisen med å vurdere kulturens rolle i pasienters oppfattelse av egne symptomer, kontekstualisere diagnostiske kategorier og hjelpe klinikere med å forstå pasientenes situasjon bedre. Den kliniske bruken av OFC er imidlertid begrenset (Bäärnhielm et al., 2015).

Konklusjon

I denne artikkelen har vi diskutert graden av kultursensitivitet i diagnostiske manualer, hvordan begrenset kulturell forståelse kan påvirke den diagnostiske prosessen og hvordan utredningen av psykiske lidelser i all hovedsak er basert på vestlige oppfatninger av psykiatri. Fremtidig forskning bør vurdere hvorvidt det nåværende diagnostiske systemet er egnet til å fange opp forekomsten av psykiske lidelser i innvandrerbefolkningen. Per i dag er registerdata ansett for å være den beste tilgjengelige kilden for å studere byrden av psykiske lidelser. Forskning på kultursensitivitet i psykiatrisk utredning kan imidlertid være et verdifullt bidrag for å styrke registerdatastudienes validitet